一、發病原因

　　臨床上導致ARDS的病因多達100多種。常見病因有休克、創傷、嚴重感染、誤吸、吸入有害氣體，輸液過量、DIC、病毒性肺炎、脂肪栓塞等。綜合文獻報道，將ARDS病因歸納為下列10類。

　　1.休克

感染性、出血性、心源性。

　　2.創傷

肺部或胸外創傷、肺脂肪栓塞、淹溺。

　　3.嚴重感染與膿毒血癥

細菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌感染與真菌性肺炎、立克次體感染、結核、其他感染。

　　4.誤吸

胃內容物。

　　5.吸入有害氣體

高濃度氧、其他。

　　6.藥物

麻醉藥物過量、美沙酮、秋水仙堿、其他。

　　7.代謝性疾病

糖尿病酸中毒。

　　8.血液疾病

多次大量輸血、DIC。

　　9.婦產科疾病

子癇及子癇前期、羊水栓塞。

　　10.其他

急性胰腺炎、結締組織病、體外循環、心律轉復后、器官移植。

　　二、發病機制

　　ARDS的發病機制錯綜復雜，目前雖有了深入的了解，但仍未完全闡明。多種效應細胞和炎癥介質兩個主要因素參與了肺損傷，對ARDS發病機制起關鍵性作用。

　　1.參與反應的細胞

　　(1)多形核白細胞(PMNs)：

正常情況下肺間質內PMNs占1.6%。在ARDS早期，激活的補體C5a、細菌、免疫復合物等均能激活PMNs。其釋放氧自由基(oxygen

　　radicals，OR)較多，對ARDS的發生與發展影響最大，不論任何原因引起的ARDS，被激活了的PMNs成為致病源，首先直接損傷肺組織，隨后在肺內出現各種炎癥細胞，釋放多種炎癥介質，加重肺損傷。

　　(2)上皮細胞和內皮細胞：

有害氣體吸入后首先損傷肺泡上皮細胞。肺泡上皮細胞損傷后，細胞屏障作用被破壞，?？自龃?，原具有屏障作用的細胞脂層被剝脫，其通透性增加。當內皮毒素等有害物質進入血液循環后，首先損傷肺泡毛細血管內皮細胞(pulmonary cpillary endothelial cells，PCEC)，使內皮細胞單層(monolayer)滲透性增加，收縮、死亡。內皮損傷2h后可出現肺間質水腫，嚴重損傷12～24h后才出現肺泡水腫。內皮細胞損傷后產生血栓素A2(thromboxane A2)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)和白介素(LTS)可趨化更多的PMNs和血小板進入肺組織。

　　(3)單核-巨噬細胞(AM)系統：

近來研究發現，在病理情況下，AM不僅參與

　　ARDS的發病過程，而且還證明肺血管內巨噬細胞(pulmonary intravascular macrophage，PIM)也能產生OR，釋放溶酶體酶，前列腺素(PG)，內毒素酯多糖(LPS)等，在介導肺微血管損傷和肺部炎癥反應中起一定作用。

　　2.參與急性肺損傷的介質

　　(1)氧自由基：

OR是重要的炎性介質之一，它可使PMN向炎癥區游走、聚集、激活并釋放溶酶體酶，損傷血管內皮，引起血管通透性增加。動物實驗發現OR在致傷后產生增加。OR來源于激活的PMN.AM.內皮細胞等，可破壞組織、細胞及蛋白質，使靜止態酶激活，破壞抗胰蛋白酶(a-AT)，并影響花生四烯酸(AA)的代謝，使前列腺素(PGS)、血栓素(TXA2)、白介素(LTS)產生增加。

　　(2)花生四烯酸代謝產物(AA)：

在ARDS發病過程中AA的激活起很重要作用。

　　實驗證明，在低氧條件下測定RDS犬外周血PMN及AM產生白細胞三烯B4(LTB4)的變化，發現致傷后6h LTB4濃度顯著高于傷前及對照組?？梢奝MN和LTB4是顯著增加的。LTB4具有化學激動作用和趨化作用，可增加血管通透性，收縮支氣管平滑肌，引起支氣管黏膜水腫，減慢其纖毛運動及促進PMN釋放OR。因此，LTS對ARDS的發病起重要作用。

　　(3)補體系統：

ARDS發病早期，首先補體系統被激活，其中間或終末產物是發病的重要調節介質?？傃a體(total hemolytic complement activity，CH50)明顯降低，中性白細胞聚集活性(neutrophil aggregation activity，NAA)升高，引起PMN在肺內聚集，迅速出現呼吸窘迫。說明補體系統激活和PMN在肺內聚集，與ARDS的發病密切相關。

　　(4)酶系統被激活：

蛋白溶解酶，膠原酶和組織蛋白酶均存在于PMN中，釋放后損傷肺泡毛細血管膜(ACM)的基底膜，內皮膠原和結構蛋白，導致ACM通透性增加，導致肺水腫。

　　(5)遞質：

ARDS發病過程中釋放各種遞質，造成肺損傷。

　　①腫瘤壞死因子(TNF)是一種巨噬細胞產生的蛋白質。實驗證明內毒素損傷2h后即可測得TNF高峰，TNF直接注射?？梢鸬脱獕盒菘?，數小時死亡。激活PMN趨化作用，吞噬作用及釋放溶酶體酶和OR及促凝而損傷肺。

　?、诎捉樗?TLS)，其中IL-1與TNF均由單核細胞或巨噬細胞、內皮細胞等分泌。IL-1首先侵襲肺部，并可趣化PMN激活之，促進OR釋放，損害肺內皮細胞，使PMN黏附于內皮上，激活凝血及纖溶反應;促進合成與釋放兒茶酚胺(CA)及急性反應蛋白(ARC)，啟動ARDS體液反應鏈，導致肺水腫、出血等。

　?、垩“寤罨蜃?PAF)。PAF可由PL、PMN、AM、淋巴細胞、內皮細胞等產生，其靶細胞包括PL、AM及內皮細胞等，在休克發病中起重要作用。可通過PGS、LTS介質、損害肺組織，可導致循環血中PMN、PL激活并聚集于肺，釋放介質，使ACM通透性增加。

　　(6)肺表面活性物質(PS)：

PS為肺泡Ⅱ型上皮細胞(PC-Ⅱ)板層體(lamellar bodies)內合成，它與載體蛋白結合成脂蛋白后，分泌到肺泡腔內，形成薄層，構成氣液界面。PS的主要功能：①降低氣液界面的表面張力，防止肺泡萎陷;②保持適當的肺順應性，減少呼吸功;③防止肺微血管內液滲入肺泡，減少肺水腫發生;④增強肺防御能力;⑤PS能抑制AM氧化爆發，防止大量OR的發生。

　　肺表面活性物質對于維持肺泡穩定起重要作用。ARDS患者因PC-Ⅱ損傷，PS合成減少或消耗過多，活性降低，滅活快等，使PS失去正常功能?？蓪е路闻菹蓍]，大量血漿滲入肺泡內，出現肺泡水腫和透明膜形成。

　　3.滲透性肺水腫

因上述多種機制導致肺泡毛細血管受損，毛細血管通透性增高，使較多的體液及血漿漏入到肺間質及肺泡腔，產生滲透性肺水腫。

　　4.PS減少導致肺泡萎陷，肺不張

由于缺氧，酸中毒及一些毒性物質可損傷PC-Ⅱ，抑制PS的代謝，吸入高濃度氧和機械通氣，嚴重感染，以及肺血流灌注不足，肺毛細血管栓塞等，使肺泡上皮Ⅱ型細胞的磷脂代謝障礙影響PS的合成等，相互促進肺萎陷的惡性循環是呼吸窘迫的病理生理變化之一。

　　5.肺內分流增加，肺順應性下降，肺功能受損

由于ARDS患者PS減少或活性降低，以及肺泡水腫，致肺泡不張，使肺泡處于通氣不足狀態，造成嚴重通氣血流比例失調，使肺泡毛細血管的血得不到充分氧合，導致部分混合靜脈血返回左心，形成分流。由于PS減少，肺間質及肺泡水腫，致肺泡不張，肺順應性下降，其通氣/血流比例下降，肺彌散功能障礙。

　　6.大體觀察

肺呈明顯的飽滿腫脹，含氣減少，肺臟表面常見點灶狀出血，重量明顯增加，一般可增加3～4倍。肺切面有明顯的充血、出血、水腫或肺不張。

　　7.光學顯微鏡下改變

　　(1)肺間質及肺泡水腫、出血：

首先出現肺間質水腫，后出現肺泡水腫。水腫明顯者形成小支氣管或小血管周圍套狀水腫或出血。

　　(2)灶狀肺不張：

尸檢病例大多數可見局灶性肺不張。

　　(3)透明膜形成：

透明膜常在明顯滲出基礎上發生，表現為較深紅色的均一的膜狀物，緊貼于肺泡，肺泡管及呼吸細支氣管壁上，呈環狀或半環狀或片帶狀，透明膜是ARDS典型病變之一。

　　(4)肺內彌漫性炎性細胞浸潤：

有時在發病早期既有PMN浸潤，但多在48h才能觀察到。3～4天后還可見到間質性肺炎，5天后幾乎100%繼發肺部感染性炎癥。

　　(5)肺間質及終末氣道的纖維化：

較早期可見到彌漫性肺間質膠原纖維增生，晚期病例可見到明顯纖維化，肺滲出物及透明膜的機化或纖維化在病程3天以上可見到，7天以上明顯纖維化。故稱為急性肺纖維化。嚴重影響肺功能，晚期可出現大片纖維化，晚期肺可呈蜂窩肺。