妊娠合并肺栓塞檢查

一、檢查：

1.血常規(guī)及生化酶

乳酸脫氫酶、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、磷酸肌酸激酶(CPK)對(duì)診斷PTE是無(wú)意義的。當(dāng)有肺梗死時(shí)，血白細(xì)胞及血沉可增高。

　　2.可溶性纖維蛋白復(fù)合物(SFC)，

纖維蛋白降解物質(zhì)(FDP)及D-二聚體 SFC提示最近有凝血酶產(chǎn)生，F(xiàn)DP提示纖溶酶活動(dòng)。在PTE中的陽(yáng)性率為55%～75%。當(dāng)兩者均為陽(yáng)性時(shí)，有利PTE的診斷。

　　3.動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ?p class="article_content_text">　　1)吸空氣時(shí)，約85%PTE患者顯示PaO2低于lO.7kPa(80mmHg)，其可提示栓塞的程度。

　　2)肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差(PA-aDO2)的測(cè)定，較PaO2更有意義。因發(fā)生栓塞后，病人常有過(guò)度通氣，因此PaCO2下降，肺泡氣的氧分壓(PaO2)增高，PA-aDO2應(yīng)明顯增高。

　　3)無(wú)效腔氣/潮氣量比值(VD/VT)在栓塞時(shí)增高，當(dāng)病人無(wú)限制性或阻塞性通氣障礙時(shí)，比值>40%提示PTE可能，<40%又無(wú)臨床栓塞的表現(xiàn)可排除PTE。

　　4.心電圖檢查

主要表現(xiàn)為急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。顯示心電軸顯著右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，右束支傳導(dǎo)阻滯，并有典型的SⅠ Q Ⅲ T Ⅲ波型(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)，有時(shí)出現(xiàn)肺型P波，或肺-冠反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。上述變化常于起病后5～24h內(nèi)出現(xiàn)，大部分在數(shù)天或2～3周后恢復(fù)。只有26%的病人有上述心電圖變化，大多數(shù)病人心電圖正常，或僅有非特異性改變。因此心電圖正常，不能排除本病。另外心電圖檢查也作為與急性心肌梗死的鑒別的手段。

　　5.胸部X線表現(xiàn)

由于肺栓塞的病理變化多端，所以X線表現(xiàn)也是多樣的。疑肺栓塞的患者應(yīng)連續(xù)做胸部X線檢查，90%以上的患者出現(xiàn)某些異常改變。如正常也不能除外肺栓塞。

　　6.肺灌注顯像和肺通氣/灌注()顯像

是目前較為推崇的一種PE診斷方法，PE者肺灌注掃描的典型所見(jiàn)是呈現(xiàn)肺段分布的灌注缺損，肺通氣掃描所見(jiàn)是吸入的放射性氣體隨空氣分布于全肺。最近，美國(guó)在一群疑有急性PE人群中隨機(jī)抽樣進(jìn)行多中心研究，以估計(jì)在PE診斷上的敏感性和特異性，稱(chēng)PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)。通過(guò)與肺動(dòng)脈造影(CPA)相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)診斷的敏感性為92%，特異性87%，但診斷正常者仍有4%～5%亞臨床的PE。因此，可用于可疑的PE的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查，但對(duì)臨床高度可疑而不能確定者仍須做肺動(dòng)脈造影。

　　7.螺旋CT

螺旋CT是一種新型PE診斷手段，其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損、完全梗阻及軌道征，間接征象為主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈擴(kuò)張等，據(jù)報(bào)告對(duì)肺動(dòng)脈段及段以上水平的PE診斷陽(yáng)性率96%，但對(duì)段以下水平的PE診斷易出現(xiàn)假陽(yáng)性。

　　8.肺動(dòng)脈造影(CPA)

選擇性肺血管造影是目前診斷PE最準(zhǔn)確的方法，陽(yáng)性率達(dá)85%～90%，可以確定阻塞的部位及范圍。若輔以局部放大及斜位攝片，甚至可顯示直徑0.5mm血管內(nèi)的栓子，在栓塞發(fā)生72h內(nèi)，CPA診斷PE有極高的敏感性和特異性，一般不易發(fā)生漏診。假陽(yáng)性很少，錯(cuò)誤率6%。有時(shí)因栓子太小不易檢出，因此可產(chǎn)生灌注顯像陽(yáng)性，而肺動(dòng)脈造影陰性。作為肺栓塞診斷依據(jù)，肺動(dòng)脈造影的X線征象：必須見(jiàn)到肺動(dòng)脈腔內(nèi)有充盈缺損或血管中斷。其他具有提示意義的征象如局限性肺葉、肺段的血管紋理減少或血流緩慢及血量減少等。

　　肺動(dòng)脈造影時(shí)還可得到一些其他有助診斷的資料，如肺動(dòng)脈楔壓可指示有無(wú)左心衰竭存在;導(dǎo)管與心影的距離，可決定是否有心包炎;正確地測(cè)到肺動(dòng)脈壓。但肺動(dòng)脈造影有4%～10%發(fā)生并發(fā)癥，如心臟穿孔、熱原反應(yīng)、心律失常(多見(jiàn)房性和室性期前收縮)、支氣管痙攣、過(guò)敏反應(yīng)、血腫等。偶有死亡發(fā)生，死亡率0.4%。因此選擇性肺動(dòng)脈造影必須結(jié)合臨床、胸片及肺顯像，主要指征為：

　　1）肺顯像不能確診，又不能排除PE的病人，尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人;

　　2）準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)前，為避免發(fā)生肺動(dòng)脈造影所致危險(xiǎn)，應(yīng)先測(cè)肺動(dòng)脈壓，若肺動(dòng)脈壓太高，易在造影中產(chǎn)生心臟驟停，因此需在右心轉(zhuǎn)流下進(jìn)行造影。

　　9.數(shù)字減影血管影(DSA)

本方法可明顯降低造影劑濃度、用量及副作用，基本無(wú)并發(fā)癥及死亡發(fā)生。與顯像比較符合率83.5%。本法適用于顯像高度可疑者或估計(jì)栓塞位于肺動(dòng)脈主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺動(dòng)脈造影者。它的X線征象類(lèi)似于血管造影。

　　10.磁共振血管造影(MRA)

1997年，Meaney及其同事采用一種新的無(wú)創(chuàng)檢查方法——釓增強(qiáng)的肺MRA診斷PE，并與傳統(tǒng)CPA進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其敏感性75%，特異性95%，雖較傳統(tǒng)的CPA為低，但MRA避免了電離輻射，避免了可能引起腎毒性的碘造影劑，操作起來(lái)比較安全，故不失為一種值得進(jìn)一步研究的PE診斷方法，但價(jià)格太昂貴。

　　11.超聲心動(dòng)圖

包括常規(guī)經(jīng)胸超聲(TTE)和經(jīng)食管超聲(TEE)等，近年來(lái)在PE診斷中的作用漸受重視，TTE能顯示肺動(dòng)脈主干及其分支栓塞，間接征象有右心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓等。Rudoni等對(duì)71例經(jīng)CPA證實(shí)的PE患者進(jìn)行了回顧性病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)24例經(jīng)CPA證實(shí)的PE中13例TTE檢查有上述陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，敏感性為0.54;14例TTE檢查陽(yáng)性中13例CPA證實(shí)存在PE，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.90，認(rèn)為T(mén)TE是一種有前景的PE檢測(cè)方法。最近TEE也開(kāi)始用于PE的診斷，其表現(xiàn)有右心室擴(kuò)大、室間隔左移、左心室變小呈D字形、右心室運(yùn)動(dòng)減弱、肺動(dòng)脈增寬等。Pruszozky等對(duì)40例經(jīng)CPA或肺證實(shí)的PE患者行TEE檢查，結(jié)果TEE發(fā)現(xiàn)中央型PE(主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子)32例(80%)，但對(duì)遠(yuǎn)端PE(肺段及以下)發(fā)現(xiàn)率較低(46%)。這些資料提示TEE對(duì)中央型PE多能明確診斷，但對(duì)段及以下動(dòng)脈內(nèi)的遠(yuǎn)端PE則應(yīng)取謹(jǐn)慎態(tài)度。

　　12.D-二聚體(D-dimer)

當(dāng)血栓形成時(shí)，D-二聚體質(zhì)量濃度升高，是一項(xiàng)有前途的檢查方法，以D-二聚體>500μg/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性?xún)H為35.2%，故該法不能用來(lái)診斷血栓性疾病，只能除外該類(lèi)疾病。

　　當(dāng)疑有肺栓塞時(shí)，需做胸片、心電圖、血?dú)夥治龅葯z查，但確診有賴(lài)于肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影。