血友病甲一般治療
血友病甲西醫(yī)治療
一、治療
血友病甲患者在進(jìn)行血友病的治療時(shí)，還可能涉及骨科，普通外科以及口腔科等方面，而當(dāng)血友病患者患有其他疾病需要治療時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮血友病可能產(chǎn)生的影響。阿司匹林，非腎上腺皮質(zhì)激素類抗炎藥物以及影響血小板聚集功能的其他藥物，應(yīng)盡可能不用于血友病患者。肌內(nèi)注射通常應(yīng)當(dāng)禁止。血友病患者發(fā)生出血癥狀時(shí)治療越早越好，可以避免出血并發(fā)癥的出現(xiàn)，不僅比延遲的治療效果好，而且可減少替代治療次數(shù)。家庭成員應(yīng)盡可能了解血友病，家中應(yīng)備有替代治療藥物，以便隨時(shí)可用，在有條件時(shí)進(jìn)行家庭治療和預(yù)防治療，并得到血友病診斷治療中心的幫助。迄今血友病甲最有效的治療方法是替代治療，即輸注FⅧ制劑，其他藥物包括止血藥和一些療效不肯定的藥物如花生衣等對(duì)血友病的出血沒有多大作用，不能因?yàn)槭褂昧诉@些藥物而不用替代治療，從而導(dǎo)致出血延續(xù)，并引起并發(fā)癥的發(fā)生。血友病患者肌肉強(qiáng)壯可以減少或減輕出血的發(fā)作，因而應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行肌肉鍛煉。
1.FⅧ替代治療
替代治療是血友病甲出血發(fā)作時(shí)的主要治療。由于FⅧ制劑的大量生產(chǎn)和普遍使用，血友病患者的平均壽命已接近正常人。一些發(fā)達(dá)國(guó)家已對(duì)兒童進(jìn)行每周1次的預(yù)防治療，成年后進(jìn)行出血時(shí)治療，使該病的關(guān)節(jié)病和致殘率大大降低。FⅧ制劑中FⅧ含量用國(guó)際單位(IU)或單位(U)度量。1U定義為用3.8%枸櫞酸鈉1∶9抗凝的1ml平均正常人血漿所含F(xiàn)Ⅷ所具有的凝血活性。用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品標(biāo)定的參照標(biāo)準(zhǔn)品所測(cè)出的單位(U)稱為國(guó)際單位(IU)。臨床上國(guó)內(nèi)外多習(xí)慣于用百分比表達(dá)FⅧ：C的水平，100%=IU。
FⅧ體內(nèi)半衰期10～12h，應(yīng)每12小時(shí)輸注1次。替代治療遵循早治，足量和維持足夠時(shí)間的原則進(jìn)行。一般認(rèn)為每公斤體重輸注IU FⅧ能提高FⅧ：C水平2%，每次需要輸注的劑量可按下述公式計(jì)算：需FⅧ量(U)=(期望FⅧ：C-患者FⅧ：C)×體重(kg)/2。如1個(gè)50 kg體重患者FⅧ：C小于1%，期望FⅧ：C提高20%，則需要輸注FⅧ=(20-0)×50/2=500U。出血的嚴(yán)重性和部位不同所需輸注量也有差別。由于FⅧ制劑價(jià)格昂貴，多數(shù)醫(yī)生喜歡用能達(dá)到有效止血的最小量。
目前國(guó)外使用的替代治療商品制劑品名很多。國(guó)內(nèi)也已有病毒滅活或去除病毒制劑的生產(chǎn)。替代治療制劑的類型和一些特點(diǎn)，包括其他遺傳性凝血因子缺乏癥的治療制劑。新鮮全血目前已很少用于血友病甲治療，除可以傳染血液傳播性病毒外，提高FⅧ水平有限，常不能達(dá)到有效止血。新鮮血漿也由于同樣的原因很少用于血友病甲的治療，但對(duì)沒有提純制劑的FV，F(xiàn)Ⅺ和FⅫ缺乏癥仍是主要的治療方法。冷沉淀能達(dá)到止血要求，但不易病毒滅活，每袋含量不穩(wěn)定，需要冰凍保存。血液制品病毒傳染是嚴(yán)重的問題，我國(guó)已規(guī)定禁止無病毒滅活和去除病毒工藝的血制品生產(chǎn)，國(guó)內(nèi)供應(yīng)的FⅧ制劑和凝血酶原復(fù)合物均已去除病毒，使用是安全的。病毒滅活和去除病毒可用冷凍干燥后80℃加熱，有機(jī)溶劑-去污劑滅活，或用單克隆抗體提純因子后再經(jīng)上述工藝滅活病毒。處理后的血液制品目前認(rèn)為不傳染病毒性疾病。重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的FⅧ已有商品供應(yīng)，安全有效，但價(jià)格昂貴。豬FⅧ由于與人抗FⅧ抗體無交叉反應(yīng)，適用于抗Ⅷ抗體的血友病甲患者的治療。
2.1-去氨基-8-D精氨酸加壓素(DDAVP)
這是一種部分合成的加壓素衍生物，有抗利尿和使內(nèi)皮細(xì)胞釋放vWF和FⅧ等的作用，可使正常人及輕中型血友病甲患者FⅧ：C暫時(shí)性升高。大多數(shù)病例第1次用DDAVP 0.3μg/kg可使FⅧ：C升高2～3倍，高峰在給藥后30～60min內(nèi)出現(xiàn)。重型血友病甲患者對(duì)DDAVP無反應(yīng)。一般每12小時(shí)給藥1次。每次給藥釋放FⅧ量逐漸下降，一般第3天后FⅧ上升不明顯應(yīng)停藥DDAVP可作為輕型和一些中型血友病患者在某些不需要較高FⅧ：C情況下取代替代治療的用藥。副作用有心率加快，顏面潮紅，水潴留少見但仍應(yīng)預(yù)防攝入過量的液體。
3.其他藥物治療
(1)纖溶抑制藥：
如氨基己酸有輔助血友病止血的作用，可使已形成的少量凝血塊不被纖溶作用所溶解。在黏膜出血特別是拔牙后出血較有價(jià)值，可以減少FⅧ制劑的用量。氨基己酸成人可用4～6g，3次/d。但必須指出泌尿道出血患者禁用纖溶抑制類藥物，以避免造成泌尿道阻塞。
(2)達(dá)那唑：
是一種部分合成的雄性激素，也曾試用于血友病甲和血友病乙，目前認(rèn)為僅對(duì)極少數(shù)患者有效，特別是血友病乙基因突變發(fā)生在啟動(dòng)子部位的變異型Leiden，雄性激素有治療作用。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素：
可減輕出血引起的局部炎癥反應(yīng)，加速血液吸收，有時(shí)也可用于血友病患者。對(duì)泌尿道出血皮質(zhì)激素療效較好，有些患者單用皮質(zhì)激素和臥床休息可使出血停止。常用地塞米松(氟美松)5～10mg/d靜脈給藥。也可用潑尼松40mg/d，由于皮質(zhì)激素的副作用，療程不宜長(zhǎng)。
4.局部止血治療
輕微皮膚傷口出血和鼻出血可試用吸收性明膠海綿、止血纖維或棉球、局部止血藥凝血酶等壓迫止血。若壓迫止血無效則需替代治療。大的傷口出血或黏膜小傷口出血壓迫止血往往無效，需替代治療。
5.關(guān)節(jié)出血
目前主張盡早替代治療，腎上腺皮質(zhì)激素有利于血腫吸收。關(guān)節(jié)積血沖洗有爭(zhēng)議，有的認(rèn)為并無益處，有的認(rèn)為可加速積血清除，對(duì)預(yù)防和減緩關(guān)節(jié)損害有益。但在無充分替代治療情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺和沖洗，肯定有害無益，將加重關(guān)節(jié)出血并可能誘發(fā)感染。
6.手術(shù)
血友病患者在充分替代治療的條件下理論上可進(jìn)行各種正常人所作的手術(shù)治療其他疾病。血友病的關(guān)節(jié)并發(fā)癥也可進(jìn)行滑膜切除術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但應(yīng)掌握適應(yīng)證，并考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)行預(yù)防性替代治療的能力以及權(quán)衡手術(shù)后取得的療效是否優(yōu)于手術(shù)前。
7.肝移植
已有肝移植治療血友病甲病例的報(bào)道，以前認(rèn)為僅試用于肝病晚期的病例，由于肝臟提供者難以解決，這種治療方法極少采用。
8.基因治療
最近分子生物學(xué)研究的進(jìn)展使基因插入治療的可能性增強(qiáng)，這是血友病甲最為理想的治療前景。但目前所作的研究仍處于初期階段，作為一種臨床常規(guī)使用的治療手段仍需大量的工作。
9.替代治療
是主要治療血友病甲的方法，但也可引起嚴(yán)重后果。
(1)肝炎：
1985年以前發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀跛醒巡』颊吒腥?種或1種以上病毒性肝炎病原體。其中，至少50%患者發(fā)展成為慢性持續(xù)性或慢性活動(dòng)性肝炎，導(dǎo)致肝硬化。丙型肝炎和乙型肝炎最常見。自采用病毒滅活的替代治療制劑后(1985)，肝炎傳染已大大減少，目前認(rèn)為這種制劑是安全的。α-干擾素對(duì)丙型肝炎和乙型肝炎治療有一定的療效，但遠(yuǎn)期療效并不明確。
1985年以前發(fā)達(dá)國(guó)家中反復(fù)輸注FⅧ制劑的血友病患者中，約90%存在人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體，曾感染過HIV。感染HIV成了發(fā)達(dá)國(guó)家中血友病患者預(yù)后的決定因素。但從1985年采用病毒滅活技術(shù)以來，替代治療制劑傳播AIDS的危險(xiǎn)性已經(jīng)消除。
(3)抗FⅧ抗體：
反復(fù)替代治療的血友病患者中，有3.5%～20%患者產(chǎn)生抗FⅧ的同種抗體。抗體有兩種類型，一種為低反應(yīng)型抗體，抗體滴度在反復(fù)輸注FⅧ制劑后也不超過10 Bethesda單位。另一種為高反應(yīng)型抗體，對(duì)FⅧ的再次輸注有回憶反應(yīng)，抗體滴度上升到10 Bethesda單位以上，典型回憶反應(yīng)是在再次輸注FⅧ后3～8天，抗體滴度開始上升，8～15天達(dá)到高峰。替代治療過的血友病患者應(yīng)檢查抗體篩選試驗(yàn)，在手術(shù)治療前則必須檢查。抗體引起的急性出血的治療需用極大劑量的FⅧ，或豬FⅧ，或激活的凝血酶原復(fù)合物(APCC)，常幾種制劑同時(shí)使用。大劑量FⅧ和APCC常規(guī)治療可達(dá)到免疫耐受，但需要數(shù)月的不間斷治療，費(fèi)用昂貴。
二、預(yù)后
血友病甲患者自廣泛使用替代治療以來其平均壽命已接近正常人。有條件替代治療和家庭治療的患者，出血已不再是決定預(yù)后的因素。但替代治療引起的肝炎和艾滋病和抗FⅧ抗體與患者預(yù)后密切相關(guān)。雖然自1985年以來感染肝炎和HIV的危險(xiǎn)已經(jīng)消除，但已經(jīng)感染的患者則處于危險(xiǎn)狀態(tài)，目前發(fā)達(dá)國(guó)家年齡大的血友病患者中主要死亡原因多系艾滋病。
