結合雌激素

熊去氧膽酸膠囊

本品主要成分為結合雌激素。

化學名稱：3α，7β-二羥基-5β-膽甾烷-24-酸分子式：C24H40O4分子量：392.58

新疆新姿源生物制藥有限責任公司

Losan Pharma GmbH

國藥準字H20051717

注冊證號H20181059

結合雌激素乳膏、結合雌激素軟膏：

膽囊膽固醇結石一必須是X射線能穿透的結石，同時膽囊收縮功能須正常；膽汁淤積性肝病(如：原發性膽汁性肝硬化)；膽汁反流性胃炎。

本品不同劑型、不同規格的用法用量可能存在差異，請閱讀具體藥物說明書使用，或遵醫囑。 結合雌激素乳膏： 根據癥狀嚴重程度，每天0.5-2g，陰道內給藥。盡可能選用能夠改善癥狀的最低劑量。陰道乳膏應該短期、周期性使用，如：連續使用3周，停用1周。對于癥狀特別明顯的患者，可以首先接短期口服治療（如結合雌激素片0.625mg/天，十天左右），以便使陰道粘膜能夠適應乳膏涂敷。應該接受醫師定期隨訪，以判斷是否應調整劑量或是否仍有繼續接受治療的必要。 結合雌激素軟膏： 1、根據癥狀嚴重程度，每天0.5-2g，陰道內給藥。盡可能選用能夠改善癥狀的最低劑量。該陰道軟膏應該短期、周期性使用，如：連續使用3周，停用1周。對于癥狀特別明顯的患者，可以首先接受短期口服治療（如結合雌激素0.625mg/天，十天左右），以便使陰道粘膜能夠適應軟膏涂敷。應該接受醫師定期隨訪，以判斷是否應調整劑量或是否仍有繼續接受治療的必要。 2、給藥器使用說明：打開軟管蓋。將給藥器末端旋到軟管上。輕輕擠壓軟管底部使給藥器內軟膏達到處方劑量。根據給藥器上的標記掌握正確劑量。從軟管上旋下給藥器。仰臥收起雙膝。施用藥物，輕輕將給藥器插入陰道深處向下推活塞至原位。 3、清潔：從給藥器中取下活塞，用軟性肥皂和溫水沖洗。不要煮沸或用熱水沖洗。 結合雌激素片： 1、本品為處方藥品，憑醫生處方用藥。 2、在給予有子宮的圍絕經期婦女進行雌激素治療時，應該同時加用孕激素，以減少發生子宮內膜異常增生的風險。無子宮的婦女則不必加用孕激素。雌激素單獨使用或與孕激素聯合使用，需在權衡婦女個體治療目標和風險的情況下，使用最低有效劑量和最短療程。患者應該根據臨床需要定期如每3個月進行再評估，來決定是否仍然需要治療。對于有子宮的婦女，當出現診斷不明的長期或反復的陰道異常出血時，應采取充分的診斷措施，如:子宮內膜活檢，以排除惡性疾病的可能。 3、治療中-重度與絕經相關的血管舒縮癥狀，每天0.3mg，0.45mg，或0.625mg。 4、應該給患者使用最低的有效劑量。通常宜從每日0.3mg開始，隨后劑量的調整要根據患者個體反應。醫生應該定期對藥物劑量進行重新評價，決定治療是否仍然必要。 5、根據患者個體情況及醫療需要，治療可以采用連續用藥或周期性用藥方案（如服藥25天隨后停藥5天的療法）。 6、目前尚無本品連續用藥4個月以上的人體安全性數據。

1.膽囊膽固醇結石和膽汁淤積性肝病：按時用少量水送服。按體重每日劑量為10mg/kg，詳見說明書。溶石治療：一般需6～24個月，服用12個月后結石未見變小者，停止服用，治療結果根據每6個月進行超聲波或X射線檢查判斷。2.膽汁反流性胃炎：晚上睡前用水吞服，必須定期服用，一次一粒(250mg)，一日一次。一般服用10～14天，遵從醫囑決定是否繼續服藥。

雌激素不應用于以下任一情況： 1、診斷不明的生殖器官異常出血。 2、已知、懷疑或曾患乳腺癌的患者,但部分正在治療的轉移性乳腺癌患者可以使用使用前應咨詢醫生。 3、已知或懷疑雌激素依賴的疾病（如子宮內膜癌和子宮內膜增生）。 4、活動性深靜脈血栓、肺栓塞或有此類病史。 5、活動性或新近發生的（如過去的一年內）動脈血栓栓塞性疾病（如中風和心肌梗死）。 6、肝功能不能恢復到正常的肝功能不全或肝臟疾病。 7、不能用于已知對其成份有超敏反應的患者。 8、孕婦和懷疑妊賑者。

不良反應的評估基于下列頻率數據：1.胃腸道紊亂：臨床試驗中，用熊去氧膽酸進行治療時稀便或腹瀉的報告常見。在治療原發性膽汁性肝硬化時，發生嚴重的右上腹疼痛十分罕見。2.肝膽功能紊亂：用熊去氧膽酸進行治療時，發生膽結石鈣化的病例十分罕見。治療晚期原發性膽汁性肝硬化時，發生肝硬化失代償的情形十分罕見，停止治療后部分恢復。3.過敏反應：發生蕁麻疹十分罕見。

孕婦及哺乳期婦女用藥：通過動物研究發現妊娠早期使用熊去氧膽酸會有胚胎毒性。目前還缺乏人妊娠前三個月的實驗數據。育齡期的婦女只有在采取了安全的避孕措施后才可以使用熊去氧膽酸膠囊。在開始治療前，須排除患者正在妊娠。為了安全起見，熊去氧膽酸膠囊不能在妊娠期前三個月服用。雖然現在無數據表明熊去氧膽酸可以進入母乳，但建議在哺乳期不要服用熊去氧膽酸膠囊。兒童用藥：按體重及醫療狀況服用，或遵醫囑。老年用藥：老年患者慎用。

結合雌激素乳膏、結合雌激素軟膏：

膽囊膽固醇結石一必須是X射線能穿透的結石，同時膽囊收縮功能須正常；膽汁淤積性肝病(如：原發性膽汁性肝硬化)；膽汁反流性胃炎。

1、由于在使用軟膏時有可能發生全身性的吸收，因此應當考慮與口服雌激素治療相關的不良反應。下述為結合雌激素軟膏使用中報道的不良反應或者與雌激素相關的非預期的作用。 2、由于患者個體用量的差異以及全球上市的包裝規格的不同，因此，不可能依據患者所暴露的處方數據統計這些不良反應的發生率。 （1）器官分類不良反應生殖系統和乳房突破性出血、點滴出血；痛經、盆腔疼痛；乳房疼痛、壓痛、增大、溢液。 （2）外陰陰道使用部位不適包括：燒灼、刺激和生殖道瘙癢；陰道溢液；子宮肌瘤增大；子宮內膜增生；白帶；男性出現女性乳房。 （3）胃腸道：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、胰腺炎、缺血性腸炎。 （4）神經系統：頭昏、頭痛、偏頭痛、緊張、腦血管意外/中風。 （5）肌肉、骨骼和結締組織：關節痛、小腿痙攣。 （6）精神障礙：性欲改變、情緒異常、易怒、抑郁、癡呆、血管肺栓塞、靜脈血栓形成。 （7）全身性疾病和給藥部位情況：水腫。 （8）皮膚和皮下組織：脫發、黃褐斑/黑斑、多毛癥、瘙癢、皮疹、多形性紅斑、結節性紅斑。 （9）肝膽異常膽囊疾病：膽汁郁積性黃疸。 （10）感染陰道炎，包括：陰道念珠菌病、膀胱炎樣綜合癥。 （11）良性和惡性腫瘤：（包括囊腫和息肉）乳腺癌、卵巢癌、乳腺纖維囊性變、子宮內膜癌、肝臟血管瘤增大、良性腦膜瘤增大、免疫系統蕁麻疹、血管神經性水腫。 （12）過敏反應；過敏性/過敏樣反應。 （13）代謝和營養葡萄糖不耐受：低鈣血癥（以往發生過低鈣血癥的患者）、眼睛隱形眼鏡不耐受、視網膜血管血栓、心臟心肌梗死、檢查反應體重變化（增加或降低）、甘油三酯增加、血壓升高、內分泌青春期早熟。

1、警告 （1）一般警告 雌激素替代治療（ERT）和激素替代治療（HRT）與某些癌癥和心血管疾病風險增加相關。如果在有完整子宮的婦女中使用非對抗的雌激素，與子宮內膜癌風險增加有關。 ERT或HRT不應或繼續用于預防心血管疾病或癡呆。 必須經常認真權衡ERT和HRT的利弊。包括考慮治療繼續時可能出現的風險。雌激素單獨使用或與孕激素聯合使用，需在權衡婦女個體治療目標和風險的情況下，使用最低有效劑量和最短療程。 結合雌激素軟膏使用后可發生全身吸收。因此，應該注意與口服結合馬雌激素治療有關的警告、注意事項和不良反應。 （2）心血管風險 雌激素替代治療（ERT）與中風和深靜脈血栓風險（DVT）的增加相關。 激素替代治療（HRT）與心肌梗塞（MI）、中風、靜脈血栓形成和肺栓塞(PE）的風險增加相關。 應密切觀察有血栓疾病風險的患者。 ①中風： a、在WHI的單用雌激素研究亞組中，報告單用雌激素婦女與安慰劑組相比，中風風險增加有統計學顯著性（每10000人-年45例對33例）。在第一年里就可觀察到風險增加并持續下去。 b、在WHI雌激素/孕激素亞組中，報告使用雌激素/孕酮婦女與安慰劑組相比，中風風險增加有統計學顯著性（31例對24每10000人-年）。第一年后就可觀察到風險增加并持續下去。 ②冠心病 a、在WHI單用雌激素亞組研究中，單用雌激素婦女與安慰劑組相比，未報告總體上對冠心病（CHD）事件（定義為非致死性心肌梗塞、無癥狀心肌梗塞或因CHD死亡）的影響。 b、在WHI雌激素加孕激素亞組研究中，接受雌激素/孕激素聯合治療婦女與接受安慰劑婦女比較，未報告冠心病（CHD）事件的風險有統計學意義的顯著增加（分別為每10000人-年39對33例）。在第一年顯示相對風險增加，第2至5年報道相對風險有降低的趨勢。 c、在確診為心臟病的絕經后婦女（n=2，763，平均年齡66.7歲）中進行的一項二級預防心血管疾病的對照臨床試驗（心臟和雌/孕激素治療研究：HERS研究），并未證明口服結合馬雌激素加醋酸甲羥孕酮聯合用藥對心血管有益。平均隨訪4.1年，口服結合馬雌激素加醋酸甲羥孕酮未能降低絕經后冠心病婦女的冠心病事件的總發生率。在第一年，激素治療組相對于安慰劑組發生CHD的事件增加，但隨后幾年并未出現此現象。 ③靜脈血栓栓塞 a、WHI單用雌激素研究中，據報道使用結合馬雌激素的婦女靜脈血栓栓塞（深靜脈血栓[DVT]和肺栓塞[PE]）風險增加（每10000人-年30對22），雖然只有深靜脈血栓風險增加具有統計學顯著性（每10000人-年23對15）。在前兩年就觀察到VTE風險的增加。 b、在WHI雌激素加孕激素亞組研究中（見[臨床試驗]），報告使用雌激素/孕酮婦女中，靜脈血栓栓塞的發生率為安慰劑婦女2倍以上（每10000人-年35對17），差異有統計學顯著性。深靜脈血栓（26例對13例每10000人-年）和肺栓塞（18例對8例每10000人-年）的風險也顯示增加，并有統計學顯著性。第一年就觀察到此風險增加并持續下去。可能的話，在接受可能會導致血栓栓塞風險增加的手術前至少4-6周或長期臥床期間，應停用雌激素。 （3）惡性腫瘤 ①子宮內膜癌 a、有完整子宮的婦女單用雌激素與子宮內膜癌風險增加有關。 b、據報道單用雌激素婦女發生子宮內膜癌風險是不使用雌激素者的2-12倍，并且與使用雌激素的時間和劑量有關。大多數研究表明使用雌激素不足一年時，與使用雌激素相關的子宮內膜癌風險沒有明顯增加。最大風險似乎與長期用藥有關；使用5-10年以上者，風險增加15-24倍，并且這種風險在停止雌激素治療后還至少維持8-15年。 c、尚未證明在子宮內膜癌風險方面，等價劑量的天然雌激素和合成雌激素的差異。已表明在雌激素替代治療中增加孕激素可以降低子宮內膜增生的風險。子宮內膜增生可能是子宮內膜癌的先兆病變（見[注意事項]-有子宮的婦女應加用孕激素）。 d、一組WHI研究（見[臨床試驗]）表明，平均用藥5.6年后，雌激素/孕激素聯合組子宮內膜癌的風險程度與安慰劑組相比未見增加。 e、對所有聯合使用雌激素/孕激素的婦女進行臨床監測是十分重要的。對所有診斷不明的持續或反復的陰道異常出血的患者要采用適當的診斷措施，包括有指征時進行子宮內膜活檢，除外惡性的可能。 ②乳腺癌 a、在一些研究中報道，使用ERT和HRT與乳腺癌風險增加相關。 b、WHI單用雌激素亞組研究中，經過平均7.1年的隨訪，CEE（每天0.625mg）與侵潤性乳腺癌風險增加沒有關系（RR0.80，95％nCI0.62-1.04）。 c、WHI雌激素加孕激素亞組中，平均隨訪5.6年后，報告有侵潤性乳腺癌風險增加（RR1.24，95％nCI1.01-1.54）；雌孕激素聯合組中發現的侵潤性乳腺癌比安慰劑組中發現的大，診斷時分期也較晚。雌孕激素組與安慰劑組的絕對風險分別為41對33例每10000人-年。轉移病灶罕見，組間沒有明顯差異。其他預后因素如組織學分型，分級和激素受體狀況等在組間沒有明顯差異。 d、流行病學研究報告使用雌激素或雌激素加孕激素進行激素治療幾年的婦女乳腺癌風險增加。風險隨使用時間而增加，并似乎在停止治療5年后逐漸恢復到基線水平。這些研究還提示使用雌孕激素聯合治療比單獨使用雌激素乳腺癌風險高，而且風險的增加更早表現出來。 e、評價不同HRT配方的研究，無論雌激素/孕激素成份、劑量、方案和給藥途徑，均沒有顯示出乳腺癌風險的顯著差異。 f、根據流行病學研究的數據，預計從未使用過HRT的婦女，每1000名婦女有32名在50-65歲間診斷出乳腺癌。在1000名正在或近期使用單獨雌激素治療的婦女中，從50歲開始使用5年和10年，預計至65歲時診斷出的乳腺癌分別增加1.5和5。使用雌激素加孕激素聯合治療者的相應數字分別是6和19。 g、有報告指出單用雌激素或使用雌激素加孕激素導致需要進一步評估的異常乳腺攝片增加。 ③卵巢癌:在一些流行病學研究中，使用單獨雌激素產品，尤其是使用達10年或更長時間，與卵巢癌風險增加相關。其他流行病學研究未發現這樣的相關性。WHI數據分析提示雌激素加孕激素治療可能增加卵巢癌風險。 ④癡呆： a、婦女健康行動記憶研究（MHIMS），WHI的一項附屬研究，一個人群組為4532名65-79歲婦女，隨機分配到CEE加MPA（每天0.625mg/2.5mg）組或安慰劑組，第二個人群組為2947名65-79歲子宮切除婦女，隨機分配到CEE（每天0.625mg）或安慰劑組，平均隨訪4年后，雌激素加孕激素組與安慰劑組相比，報告的可能性癡呆的相對風險為2.05（95％CI1.21-3.48）。 b、在單用雌激素組，平均隨訪5.2年后，與安慰劑相比，報告的可能性癡呆的相對風險為1.49（95％CI0.83-2.66）。依WHIMS計劃方案匯總兩組數據后，有報道可能性癡呆總體相對風險為1.76（95％CI1.19-2.60）。 c、因為該研究是在65-79歲的婦女中進行的，這些結果是否適用于較年輕的絕經后婦女還不清楚。 （5）妊娠期間的影響：妊娠期間不應使用雌激素。 （6）膽囊疾病：已有報道，對于接受ERT/HRT的絕經后婦女需要進行外科手術治療的膽囊疾病的風險增加2-4倍。 （7）視覺異常：有報道使用雌激素者發生視網膜血管血栓形成，如果突然出現部分或全部視覺喪失，或出現突發性眼球突出、復視或偏頭痛，應終止用藥，并接受仔細檢查，如果檢查發現視神經乳頭水腫或視網膜血管病變，應立即停止使用雌激素。 2、一般注意事項 （1）體格檢查：在開始或恢復ERT/HRT前，應完整地釆集患者的病史和家族史，并進行全身體格檢查和婦科檢查，注意禁忌和警告，開始治療前應除外妊娠，對接受ERT/HRT婦女，應定期進行檢查，并認真評估利弊。 （2）體液潴留：因為雌/孕激素會在一定程度上引起體液潴留，可能受這一因素影響的患者，如有心、腎功不全，如果處方雌激素，應該仔細觀察。 （3）高甘油三酯血癥：已患高甘油三酯血癥患者采用雌激素治療有血漿甘油三酯大幅升髙導致胰腺炎的罕見報告，故這些婦女應慎用。在雌激素或者激素替代治療過程中，對已患高甘油三酯血癥婦女要密切隨訪。 （4）肝功能不全 對肝功能不全患者，雌激素/孕激素的代謝很差。 （5）有膽汁淤積性黃疽病史：對于與既往雌激素使用相關的膽汁郁積性黃疸或與妊娠相關的膽汁郁積性黃疸病史的患者應慎用。如復發，應停止激素用藥。 （6）有子宮的婦女應加用孕激素 ①研究表明，在使用雌激素的周期內，添加孕激素10天或10天以上，或者每天與雌激素一起服用孕激索，與單獨使用雌激素相比，子宮內膜增生的發生率降低。子宮內膜增生可能是子宮內膜癌的先兆病變。 ②在一組WHI研究中（見[臨床試驗]），用雌激素/孕激素平均治療5.2年后，與安慰劑相比，其子宮內膜癌風險并未增加。 ③然而，比起單用雌激素治療，雌/孕激素聯合使用也可能存在風險。包括：可能增加乳腺癌的風險，對脂蛋白代謝的不良作用（如，降低高密度脂蛋白（HDL），升高低密度脂蛋白（LDL）和葡萄糖耐量損害。 （7）血壓升高：據少量案例報道，雌激素替代治療期間，血壓明顯升高可能是由于對雌激素的特異反應。在一項大規模的、隨機的、安慰劑對照的臨床實驗中，沒有發現雌激素治療對血壓的影響。使用雌激素期間，應該定期檢查血壓。 （8）其他的惡化情況： ①雌激素/激素替代治療會引起下述疾病的惡化，包括哮喘、癲癇、偏頭痛、糖尿病、卟啉癥、系統性紅斑狼瘡及肝血管瘤等等，有上述癥狀的婦女患者應慎用。 ②HRT/ERT會加重子宮內膜異位。對于子宮切除的婦女，如果明確有子宮內膜異位殘留，有報道單用雌激素替代治療出現了惡性病變的病例，所以此類婦女應加用孕激素聯合用藥。 （9）低血鈣癥：嚴重低血鈣癥的患者要慎用雌激素。 （10）甲狀腺機能減退：依賴甲狀腺素替代治療的患者可能需要加大甲狀腺素的劑量，保證其游離甲狀腺素的水平保持在可接受范圍之內。（見［注意事項］-藥品/實驗室檢驗的相互作用） （11）子宮出血：有些患者可能出現異常子宮出血（見［注意事項］-警告，子宮內膜癌）。 （12）乳膠避孕套：據報道本品會減弱乳膠避孕套的作用。應該考慮本品使乳膠或橡膠避孕套、隔膜或宮頸帽避孕效果減弱和導致失敗的作用。 3、實驗室檢驗：對于絕經后婦女外陰和陰道萎縮，用雌激素治療應當根據臨床反應，從最低的治療劑量開始。 4、藥品/實驗室檢驗的相互作用： （1）加速凝血酶原時間，部分凝血酶原激酶時間和血小板時間；增加血小板數，增加了Ⅱ因子，Ⅶ因子抗原，Ⅷ因子抗原，Ⅷ凝血因子活性，Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ，Ⅶ-Ⅹ因子復合物，Ⅱ-Ⅶ-Ⅹ因子合物，和β-血栓球蛋白；降低了因子抗Xa抗凝血酶Ⅲ水平，降低了抗凝血酶Ⅲ活性，增加纖維蛋白原含量和活性，增加了纖溶酶原抗原和活性。 （2）升高的TBG導致循環中用蛋白結合碘（PBI）測定的總甲狀腺激素水平升高，增加了T4（用柱狀層吸或放免法）或T3（放射性免疫法）。T3樹脂再攝取降低，反應了TBG的升高。游離T4和游離T3濃度不變。甲狀腺素替代治療的患者可能需要更高劑量的甲狀腺激素。 （3）血清中其他的結合蛋白質，如皮質類固醇結合球蛋白（CBG）、性腺激素結合球蛋白（SHBG）的升高，分別導致皮質類固醇、性腺激素循環總量升高、游離激素濃度可能降低。其他血漿蛋白質（血管緊張素原/腎素底物、α-1-抗胰島素、血漿銅藍蛋白）可能增加。 （4）血漿中HDL和HDL2膽固醇濃度升高，LDL膽固醇濃度降低，甘油三脂水平升高。 （5）葡萄糖耐量損害。 （6）對甲吡酮試驗的反應下降。 5、孕婦及哺乳期婦女用藥：懷孕和哺乳期禁用。 6、兒童用藥： （1）結合雌激素陰道乳膏不用于兒童。 （2）雖然雌激素替代治療已被用于有些青春期延遲的青少年以誘導青春期，但是在兒童患者的安全性和療效尚未建立，青春期前的女孩雌激素治療，會導致乳房過早發育和陰道上皮過量復層鱗狀上皮化，并可導致陰道出血。 （3）由于長期、大劑量、反復使用雌激素會加速骨骺閉合，因此雌激素替代治療應開始于骨骺閉合以前，以免影響其最終生長。 7、老年用藥：在WHI研究中，用雌激素/孕酮的分項研究的全部對象中，有44%（n=7320）在65歲以上，6.6%（n=1095）在75歲以上。大于等于65歲的對象與較年輕對象在相對危險方面沒有顯著差異。而大于75歲婦女中風和浸潤性乳腺癌的相對危險度高于較年輕對象。 8、藥物過量： （1）兒童攝入大劑量含雌激素/孕酮的藥品后未發生嚴重的不良作用。 （2）藥物過量可引起惡心和嘔吐，婦女可出現撤藥性出血等癥狀，若有發生，應停止使用和對癥治療。

熊去氧膽酸膠囊必須在醫生監督下使用。 主治醫師在治療前三個月必須每4周檢查一次患者的一些肝功能指標如AST（SGOT）、ALT（SGPT）和γ-GT等，并且以后每3個月檢查一下肝功能指標。為了評價治療效果，及早發現膽結石鈣化，應根據結石大小，在治療開始后6～10個月，做膽囊X射線檢查（口服膽囊造影）。于站立位及躺臥位（超聲監測）拍X射線照片。