注射用帕瑞昔布鈉

環孢素軟膠囊

本品主要成分為帕瑞昔布鈉。

本品主要成份為環孢素

江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司

杭州中美華東制藥有限公司

國藥準字H20193292

國藥準字H10960123

本品用于手術后疼痛的短期治療。在決定使用選擇性COX-2抑制劑前，應評估患者的整體風險。

1.器官移植—預防異體移植物的排斥反應，包括腎、肝、心、肺、心肺聯合和胰移植。治療曾接受其它免疫抑制劑的患者所發生的移植物排斥反應。2.骨髓移植—預防骨髓移植排斥反應。預防和治療GVHD。詳見說明書。

1、推薦劑量為：40mg，靜脈注射（IV）或肌肉注射（IM）給藥，隨后視需要間隔6-12小時給予20mg或40mg，每天總劑量不超過80mg。由于選擇性COX-2抑制劑的心血管事件發生風險隨著劑量及暴露時間增加而增加，因此，應盡可能使用最短療程及最低每日有效劑量。使用本品超過三天的臨床經驗有限。可直接進行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。肌內注射應選擇深部肌肉緩慢推注。由于本品與其它藥物在溶液中混合可出現沉淀，因此不論在溶解或是注射過程中，本品嚴禁與其它藥物混合。如帕瑞昔布與其它藥物使用同一條靜脈通路，帕瑞昔布溶液注射前后須采用相容溶液充分沖洗靜脈通路。 2、與阿片類鎮痛藥聯合用藥：阿片類鎮痛藥可以與帕瑞昔布同時應用，在所有的臨床評估中，帕瑞昔布是固定間隔時間給藥，而阿片類藥物則是按需給藥。 （1）老年患者：通常，對于老年患者（≥65歲）不必進行劑量調整。但是，對于體重低于50kg的老年患者，本品的初始劑量應減至常規推薦劑量的一半且每日最高劑量應減至40mg。 （2）肝功能損傷：目前尚無嚴重肝功能損傷患者（Child-Pugh評分：≥10）的臨床用藥經驗，因此禁止在此類患者中使用帕瑞昔布。通常，輕度肝功能損傷的患者（Child-Pugh評分：5-6）不必進行劑量調整。中度肝功能損傷的患者（Child-Pugh評分：7-9）應慎用本品，劑量應減至常規推薦劑量的一半且每日最高劑量降至40mg。 （3）腎功能損傷：對于重度腎功能損傷（肌酐清除率：30ml/min）或有液體潴留傾向的患者，應選擇最低推薦劑量（20mg）開始治療并密切監測腎功能。依據帕瑞昔布的藥代動力學，不必對輕度至中度腎功能損傷（肌酐清除率：30-80ml/min）的患者進行劑量調整。 （4）兒童用藥：尚未確定18歲以下兒童使用帕瑞昔布的安全性和療效。目前尚無可用數據。因此，不推薦在此類人群中使用帕瑞昔布。 3、使用與處置（包括丟棄）指導說明： （1）注射用帕瑞昔布鈉使用前必須重新配制。由于不含防腐劑。因此要求采用無菌技術進行配制。 （2）配制溶劑：可用于配制注射用帕瑞昔布鈉的溶劑包括： ①氯化鈉溶液9mg/ml（0.9%）。 ②葡萄糖注射液50mg/ml（5%）。 ③氯化鈉4.5mg/ml（0.45%）葡萄糖50mg/ml（5%）注射液。 （3）配置過程：采用無菌技術配制帕瑞昔布凍干粉（即帕瑞昔布）。去除黃色（20mg）/紫色（40mg）啟扣蓋，暴露帕瑞昔布玻璃瓶橡膠瓶塞的中央部分。用無菌注射器及針頭吸取適用溶劑（20mg帕瑞昔布鈉用1ml溶劑配制，40mg帕瑞昔布鈉用2ml溶劑配制），然后將針頭插進橡膠瓶塞中央向瓶內注入溶劑。輕輕旋轉瓶體使粉末完全溶解并在使用前仔細檢查配制成的溶液。將瓶內全部藥液抽出供單次給藥。配制后，藥液應當為透明溶液。帕瑞昔布鈉溶液應在使用前進行目測，確定溶液是否有不溶性微粒或發生變色。若觀察到溶液發生變色，出現絮狀物或不溶性微粒，則不得使用。配置后，帕瑞昔布鈉溶液應在24小時內使用，否則應廢棄。已經證實在25℃條件下，配制后藥液（不得冷藏或冷凍）的物理、化學穩定性最長可保持24小時。因此，24小時應被視為藥物配制后的最長有效期。然而，由于注射產品有微生物感染的重要風險，因此配制的溶液應立即使用，除非溶液的配制是在嚴格控制的、并經過驗證的無菌環境中進行。除非滿足上述條件，否則使用者必須在使用前控制其貯藏時間與條件。一般來說，在25℃條件下保存不應超過12小時。配制后的帕瑞昔布鈉溶液為等滲溶液。 （4）靜脈通路溶液的相容性：采用適用溶液配制后，帕瑞昔布鈉溶液只能以靜脈注射、肌內注射、或加入下列液體的靜脈通路給藥： ①氯化鈉注射液9mg/ml（0.9%）。 ②葡萄糖注射液50mg/ml（5%）。 ③氯化鈉4.5mg/ml（0.45%）和葡萄糖50mg/ml（5%）注射液。 ④乳酸林格氏液。 由于可以導致帕瑞昔布在溶液中沉淀，故不推薦向含50g/L（5%）葡萄糖的乳酸林格氏液或其它未列出溶液的靜脈通路中加入帕瑞昔布。 （5）藥物的不相容性：除【使用與處置（包括丟棄）指導說明】所列藥物外，帕瑞昔布不得與其它任何藥物混合。本品不應與阿片類藥物混和于同一注射器內給藥。使用乳酸林格氏液或含50mg/ml（5%）葡萄糖的乳酸林格氏液配制，帕瑞昔布會在溶液中發生沉淀，故不推薦使用。不推薦使用注射用水，因為得到的溶液不等滲。帕瑞昔布鈉溶液不應注入任何其它藥物的靜脈通路。帕瑞昔布鈉溶液注射前后應用相容溶液充分沖洗靜脈通路。由于可以導致帕瑞昔布在溶液中沉淀，故不推薦向含50mg/ml（5%）葡萄糖的乳酸林格氏液或其他（使用與處置（包括丟棄）的指導）中未列出溶液的靜脈通路中加入帕瑞昔布。

本品的每日總用量應分兩次服用(早上和晚上)。(詳見說明書)。

1、對注射用帕瑞昔布鈉活性成份或賦形劑中任何成份有過敏史的患者。 2、有嚴重藥物過敏反應史，尤其是皮膚反應。如皮膚粘膜眼綜合征（Stevens-Johnson綜合征）、中毒性表皮壞死松解癥，多形性紅斑等，或已知對磺胺類藥物超敏者。 3、有應用非甾體抗炎藥后發生胃腸道出血或穿孔病史的患者。 4、有活動性消化道潰瘍或胃腸道出血的患者。 5、服用阿司匹林或NSAIDs（包括COX-2抑制劑）后出現支氣管痙攣、急性鼻炎、鼻息肉、血管神經性水腫、蕁麻疹以及其他過敏反應的患者。 6、處于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者。 7、嚴重肝功能損傷（血清白蛋白25g/L或Child-Pugh評分≥10）患者。 8、炎癥性腸病患者。 9、充血性心力衰竭（NYHAII-IV）患者。 10、禁用于冠狀動脈搭橋手術（CABG）術后疼痛的治療。 11、已確定的缺血性心臟疾病，外周動脈血管和/或腦血管疾病的患者。

環孢素的不良反應通常與劑量相關，降低劑量即可減輕。不良反應發生的范圍通常在所有適應癥的患者中相同，但嚴重程度和發生頻率存在差異。由于器官移植受者的起始劑量較高，應用時間較長，故相比其它適應癥患者，在他們中發生不良反應的機會較多且較嚴重。詳見說明書。

本品用于手術后疼痛的短期治療。在決定使用選擇性COX-2抑制劑前，應評估患者的整體風險。

1.器官移植—預防異體移植物的排斥反應，包括腎、肝、心、肺、心肺聯合和胰移植。治療曾接受其它免疫抑制劑的患者所發生的移植物排斥反應。2.骨髓移植—預防骨髓移植排斥反應。預防和治療GVHD。詳見說明書。

1、安全特性總結： 根據國外文獻報道，本品最常見不良反應為惡心。發生最嚴重不良反應的情況少見或罕見，包括心肌梗死和嚴重低血壓等心血管事件，以及過敏反應、血管性水腫和嚴重皮膚反應等超敏事件。冠狀動脈搭橋術后使用本品治療的患者，發生此類不良反應的風險較高，如心血管/栓塞事件（包括心肌梗死、卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）、肺栓塞以及深靜脈栓塞）、術后深部組織感染以及胸骨傷口愈合并發癥。不良反應列表在28項安慰劑對照臨床研究中，5402名接受帕瑞昔布治療的患者中，曾報告出現以下不良反應。由于無法根據現有數據估計發生率，因此將上市后經驗中報告的不良反應列為“發生率未知”。在每個發生率類別中，不良反應均按MedDRA術語列出并按其嚴重程度降序排列：非常常見（>1/10），常見（≥1/100，<1/10），少見（≥1/1000，<1/100），罕見（≥1/10，000，<1/1000），非常罕見（<1/10，000，包括單個病例），未知（現有數據無法評估）。 （1）感染和侵染 常見：咽炎、牙槽骨炎（干槽癥）。 少見：胸骨傷口異常漿液狀引流物、傷口感染。 （2）血液和淋巴系統異常 常見：術后貧血。 少見：血小板減少。 （3）免疫系統異常 罕見：過敏樣反應。 （4）代謝和營養異常 常見：低鉀血癥。 少見：食欲減退、高血糖。 （5）精神異常 常見：激越，失眠。 （6）神經系統異常 常見：感覺減退、頭暈。 少見：腦血管疾病。 （7）耳及迷路異常 少見：耳痛。 （8）心臟異常 少見：心肌梗死、心動過緩。 發生率未知：循環衰竭、充血性心力衰竭、心動過速。 （9）血管異常 常見：高血壓，低血壓。 少見：高血壓加重、直立性低血壓。 （10）呼吸、胸及胸腔縱隔異常 常見：呼吸功能不全。 少見：肺栓塞。 發生率未知：呼吸困難。 （11）胃腸道異常 非常常見：惡心。 常見：腹痛、嘔吐、便秘、消化不良、胃腸脹氣。 少見：胃及十二指腸潰瘍、胃食管反流病、口干、腸鳴音異常。 罕見：胰腺炎、食管炎、口腔水腫（口周腫脹）。 （12）皮膚及附屬器官異常 常見：瘙癢、多汗。 少見：瘀斑、皮疹、蕁麻疹。 發生率未知：皮膚黏膜眼綜合征（Stevens-Johnson綜合征）、多形性紅斑、剝脫性皮炎。 （13）肌肉骨骼及結締組織異常 常見：背痛。 少見：關節痛。 （14）腎及泌尿系統異常 常見：少尿。 罕見：急性腎功能衰竭。 發生率未知：腎衰竭。 （15）全身及注射部位 常見：外周水腫。 少見：乏力、注射部位疼痛、注射部位反應。 發生率未知：超敏反應（包括過敏反應和血管性水腫）。 （16）常規檢查 常見：血肌酐升高。 少見：血肌酸磷酸激酶升高、血乳酸脫氫酶升高、血清天門冬氨酸氨基轉移酶（SGOT）升高、血清丙氨酸氨基轉移酶（SGPT）升高、血液尿素氮升高。 （17）損傷，中毒和操作并發癥 少見：操作后并發癥（皮膚）。 2、部分不良反應說明：依據上市后經驗，曾有使用伐地昔布發生中毒性表皮壞死松解癥的報告，不能排除使用帕瑞昔布發生該不良反應的可能。此外，以下罕見嚴重不良反應與使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）有關，并且不能排除使用帕瑞昔布發生這些不良反應的可能：支氣管痙攣和肝炎。 3、報告可疑的不良反應：在藥品獲得上市批準后報告可疑不良反應非常重要，以便持續監測藥品效益與風險之間的平衡。醫務人員應報告任何可疑的不良反應。

1、本品已在口腔科、骨科、婦科（主要是子宮切除手術）以及冠狀動脈搭橋術中進行了研究。但缺少在其它類型手術中的研究，如胃腸道或泌尿道手術。由于靜脈注射（IV）和肌內注射（IM）給藥以外的其他給藥方式（如關節內給藥、硬膜內給藥）的研究缺乏，因此不應使用其他給藥方式。由于應用帕瑞昔布超過三天的臨床經驗有限，建議臨床連續使用不超過三天。由于較高劑量的帕瑞昔布、其它COX-2抑制劑以及NSAIDs可能增加不良反應發生率，對接受帕瑞昔布治療的患者在劑量增加后應進行評估，在劑量增加而療效并未隨之改善時，應考慮其它治療選擇。如果在治療過程中，患者發生下述任何器官的功能減退，應采取適當措施并考慮停用帕瑞昔布治療。由于單位劑量本品的鈉含量低于1mmol（23mg），因此基本上可視為“無鈉”。根據控制癥狀的需要，在最短治療時間內使用最低有效劑量，可以使不良反應降到最低。 （1）心血管：長期使用選擇性COX-2抑制劑可增加心血管系統及血栓相關不良事件的風險。尚未確定單劑量治療的風險程度以及導致風險增加的具體治療周期。針對多種COX-2選擇性或非選擇性NSAIDs藥物持續時間達3年的臨床試驗顯示，此類藥物可能引起嚴重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的風險增加，其風險可能是致命的。所有的NSAIDs，包括COX-2選擇性或非選擇性藥物，可能有相似的風險。有心血管疾病或心血管疾病危險因素的患者，其風險更大。即使既往沒有心血管癥狀，醫生和患者也應對此類事件的發生保持警惕。應告知患者嚴重心血管安全性的癥狀和/或體征以及如果發生應采取的步驟。患者應該警惕諸如胸痛、氣短、無力、言語含糊等癥狀和體征，而且當有任何上述癥狀或體征發生后應該馬上尋求醫生幫助。如果患者具有發生心血管事件的高危因素（如：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙），采用本品治療前應認真權衡利益風險。有高血壓和/或心力衰竭（如液體潴留和水腫）病史的患者應慎用。如果患者在接受帕瑞昔布治療期間，特定臨床癥狀惡化，應進行適當檢查，并考慮停止帕瑞昔布治療。除冠狀動脈搭橋術外，本品未在心血管血運重建術中進行過研究；其他手術的研究僅納入了ASA（美國麻醉協會）分級I-III級的患者。 （2）阿司匹林和其他NSAIDs：由于選擇性COX-2抑制劑缺少抗血小板作用，它不能替代阿司匹林用于預防心血管血栓栓塞類疾病。因此，治療期間不能中止抗血小板治療。與華法林或其它口服抗凝血藥同時使用時，應嚴密觀察。應避免將本品與其他非阿司匹林的NSAIDs合用。本品可能掩蓋發熱和其他炎癥癥狀。應用NSAIDs及本品的非臨床研究中均有軟組織感染加重的個案報道。術后患者接受本品治療時應密切觀察手術切口是否出現感染跡象。 （3）胃腸道：帕瑞昔布治療中曾有患者出現上消化道并發癥（穿孔、潰瘍以及出血（PUBs）），其中有些導致嚴重結果。因此應對以下患者進行密切關注：同時服用NSAIDs的患者可能引發胃腸道并發癥；老年人，服用其它NSAIDs或阿司匹林或有過胃腸道疾病病史（如潰瘍或胃腸道出血）的患者。當帕瑞昔布鈉與阿司匹林（包括低劑量）同時服用時，患者出現胃腸道不良事件的風險會進一步增加（胃腸道潰瘍或其它胃腸道并發癥）。在使用所有NSAIDs治療過程中的任何時候，都可能出現胃腸道出血、潰瘍和穿孔的不良反應，其風險可能是致命的。這些不良反應可能伴有或不伴有警示癥狀，也無論患者是否有胃腸道不良反應史或嚴重的胃腸事件病史。當患者服用該藥發生胃腸道出血或潰瘍時，應停藥。老年患者使用NSAIDs出現不良反應的頻率增加，尤其是胃腸道出血和穿孔，其風險可能是致命的。 （4）皮膚反應上市后臨床監測顯示，接受帕瑞昔布治療的患者有發生嚴重皮膚反應的報道，包括多形性紅斑，剝脫性皮炎，和Stevens-Johnson綜合征，其中有些是致命的。此外，上市后臨床監測顯示，接受伐地昔布（帕瑞昔布的活性代謝產物）的患者有出現中毒性表皮壞死松解癥的致死性報告，不能排除使用帕瑞昔布發生該不良反應的可能。患者在治療早期出現上述不良事件的風險最高，大部分患者在治療開始后第一個月出現上述反應。醫生應采取適當措施監測治療中的任何嚴重皮膚反應，如增加患者訪視。應告知患者如果出現任何突發的皮膚狀況，立即向醫生報告。患者一旦出現皮疹，粘膜損傷，或其它超敏征兆，應停止帕瑞昔布治療。和其它藥物一樣，包括選擇性COX-2抑制劑在內的NSAIDs都可能引起嚴重皮膚反應。但與其它COX-2選擇性抑制劑相比，伐地昔布嚴重皮膚不良事件的報告比率更高。有磺胺類藥物過敏史的患者可能更易產生皮膚反應。但沒有磺胺類藥物過敏史的患者也可能產生嚴重皮膚反應。 （5）超敏反應：根據上市后經驗，使用伐地昔布或帕瑞昔布均可發生超敏反應（過敏反應和血管性水腫）。其中一些反應主要發生在有磺胺類藥物過敏史的患者中。一旦出現過敏跡象，應停止帕瑞昔布治療。在上市后的使用中有接受帕瑞昔布后短時間內發生嚴重低血壓的病例。其中的一些病例是在沒有過敏反應征兆的情況下發生的。醫生應該做好治療嚴重低血壓的準備。 （6）體液潴留、水腫、腎功能：和其他抑制前列腺素合成的藥物一樣，在使用帕瑞昔布的部分患者中曾觀察到體液潴留及水腫的發生。因此，帕瑞昔布應慎用于在心功能不全、已存在水腫或其他有體液潴留傾向或由于體液潴留而加重病情的情況下，包括正在接受利尿劑治療或其他存在低血容量風險的患者。如果這些患者臨床情況惡化，應采取適當措施，包括停用帕瑞昔布。上市后臨床監測稱，有接受帕瑞昔布治療的患者出現急性腎功能衰竭的報道。由于抑制前列腺素合成可能導致腎功能惡化以及體液潴留，因此本品用于腎功能損傷、高血壓、心臟功能不全、肝功能損傷，以及其它具有體液潴留傾向的患者時，應予以密切觀察。脫水的患者開始使用本品治療時，應予以密切注意。建議先為此類患者補充足夠的水分，再采用本品治療。 （7）高血壓：和所有NSAIDs一樣，帕瑞昔布可導致新發高血壓或加重已有的高血壓，其中的任何一種都可以導致心血管事件的發生率增加。服用噻嗪類或髓袢利尿劑的患者服用NSAIDs時，可能會影響這些藥物的療效。高血壓患者應慎用帕瑞昔布。在開始使用帕瑞昔布治療和整個治療過程中應密切監測血壓。如果血壓明顯升高，應考慮替代治療。 （8）肝功能損害：中度肝功能損傷（Child-Pugh評分：7-9）的患者接受本品治療時應予以密切注意。若患者在接受本品治療后出現頭暈、眩暈或嗜睡等癥狀，則應停止駕駛車輛或操縱機器。 （9）與口服抗凝血劑合用：NSAIDs與口服抗凝血劑合用會增加出血的風險。口服抗凝血劑包括華法林/香豆素類及新型口服抗凝血劑（例如阿哌沙班、達比加群和利伐沙班）。 2、孕婦及哺乳期婦女用藥： （1）妊娠：妊娠期的后三分之一階段使用帕瑞昔布，懷疑有可能引起嚴重出生缺陷。與其它抑制前列腺素合成的藥物一樣，帕瑞昔布可導致胎兒動脈導管提前閉合或孕婦子宮收縮無力。帕瑞昔布禁用于妊娠期的后三分之一階段。與其它抑制COX-2的藥物一樣，不推薦有受孕計劃的婦女使用帕瑞昔布。妊娠或分娩期婦女應用帕瑞昔布的研究數據不充足。然而，抑制前列腺素的合成可能對妊娠產生不良影響。流行病學研究顯示，妊娠早期應用前列腺素合成酶抑制劑可能會增加自然流產的機會。在動物中應用前列腺素合成酶抑制劑（包括帕瑞昔布），會增加受精卵著床前后丟失以及胚胎-胎仔死亡的發生。除非必要，否則在妊娠期的前三分之二階段不應使用本品。給予雌性大鼠毒性作用劑量的研究和給予兔最大可評估劑量的研究均顯示受精卵著床后丟失，未顯示胚胎毒性。這與其他前列腺素合成酶抑制劑已有的研究一致。 （2）哺乳：帕瑞昔布及其活性代謝物經哺乳期大鼠的乳汁分泌。給予剖腹產后哺乳期婦女單劑量帕瑞昔布，有相對少量帕瑞昔布及其活性代謝物（伐地昔布）經乳汁分泌，乳汁中相對低的劑量暴露給嬰兒（約為母體體重-調整劑量的1%）。正在哺乳的婦女不得使用本品。由于帕瑞昔布對哺乳中嬰兒的潛在風險，應根據藥物對母親的重要性而決定是否停止哺乳或停止藥物應用。 （3）生育：和其它已知的抑制環氧化酶/前列腺素合成的藥物一樣，對有受孕計劃的婦女不推薦使用本品。根據NSAIDs的作用機制，應用NSAIDs可能會延遲或抑制排卵，由此在部分女性中會出現可逆性的不孕。對于受孕困難或查找不孕原因的女性，應考慮停用NSAIDs，包括帕瑞昔布。 3、兒童用藥：尚未確定18歲以下兒童使用帕瑞昔布的安全性和療效。目前尚無可用數據。因此，不推薦在此類人群中使用帕瑞昔布。 4、老年用藥：老年患者（≥65歲）應用帕瑞昔布一般不需進行劑量調整。對于體重低于50kg的老年患者，初始劑量應減至常規推薦劑量的一半且每日最高劑量應減至40mg。 5、藥物過量：帕瑞昔布過量應用的不良事件報道與帕瑞昔布推薦劑量下所報道的不良事件存在相關性。一旦發生藥物過量，應予對癥處理以及支持治療。血液透析無法從體內清除伐地昔布。由于伐地昔布的高血漿蛋白的結合率，利尿與堿化尿液的方法也無助于藥物排出。

1. 嚴格遵醫囑使用，定期監測血藥濃度；2. 避免與可能影響藥物代謝的藥物合用；3. 孕婦及哺乳期婦女慎用；4. 高血壓患者應在醫生指導下使用；5. 肝腎功能不全患者應在醫生指導下調整劑量。