鹽酸二甲雙胍緩釋片(Ⅲ)

曲安奈德鼻噴霧劑

本品主要成份為鹽酸二甲雙胍。

本品主要成份曲安奈德。

青島百洋制藥有限公司

昆明源瑞制藥有限公司

國(guó)藥準(zhǔn)字H20193408

國(guó)藥準(zhǔn)字H20051175

本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的成人2型糖尿病，可以單藥治療，也可以與磺脲類藥物或胰島素聯(lián)合。

適于預(yù)防和治療成人和6歲以上兒童的常年性及季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎。其癥狀主要有鼻癢、鼻阻、流鼻涕、打噴嚏等。

1、必須整片吞服，不得碾碎或咀嚼后服用。 （1）2型糖尿病使用本品治療高血糖時(shí)沒(méi)有固定的劑量。在不超過(guò)最大推薦日劑量2500mg的情況下，根據(jù)療效和耐受個(gè)體化調(diào)整劑量。 （2）本品通常隨晚餐單次服藥。為了減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，也為了使用最小劑量的藥物使患者的血糖足以控制，應(yīng)從小劑量開(kāi)始服用，逐漸增加劑量。 （3）治療開(kāi)始和調(diào)整劑量期間（見(jiàn)推薦的服藥計(jì)劃），測(cè)定空腹血糖可用于確定本品治療反應(yīng)，以及確定患者最小的有效劑量。此后，應(yīng)每隔三月測(cè)定糖化血紅蛋白。無(wú)論是單獨(dú)使用，還是與磺脲類藥物或胰島素聯(lián)合使用，治療的目標(biāo)都是使用最低的有效劑量使空腹血糖和糖化血紅蛋白水平降至正常或接近正常水平。 2、推薦的服藥計(jì)劃：腎功能正常（eGFR≥90mL/min/1.73m2）的成人：通常本品的起始劑量為500mg每日一次，隨晚飯時(shí)用一杯水送服，根據(jù)臨床需要也可以1000mg每日一次。每周劑量增加500mg，至最大劑量2500mg，每日一次，隨晚餐服用。一項(xiàng)使用鹽酸二甲雙胍片治療的患者轉(zhuǎn)變?yōu)辂}酸二甲雙胍緩釋片試驗(yàn)結(jié)果提示，接受鹽酸二甲雙胍片治療的患者可以安全的以相同劑量轉(zhuǎn)換為鹽酸二甲雙胍緩釋片每日一次的治療，最高至2500mg每日一次。轉(zhuǎn)變后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，并相應(yīng)調(diào)整劑量。 3、從其他降糖治療轉(zhuǎn)變治療：除了氯磺丙脲，患者從其他的口服降糖藥轉(zhuǎn)為本品治療時(shí)通常是不需要轉(zhuǎn)換期，服用氯磺丙脲的患者在換用本品的最初2周要密切注意，因?yàn)槁然潜逶隗w內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致藥物作用過(guò)量，發(fā)生低血糖。 4、與磺脲類藥物聯(lián)合使用：如果服用最大推薦劑量的本品四周后仍無(wú)反應(yīng)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮在維持最大劑量治療的同時(shí)逐漸加用磺脲類口服降糖藥物，除非患者已存在對(duì)磺脲類藥物失效。目前僅有二甲雙胍與格列苯脲（優(yōu)降糖）之間相互作用的臨床和藥代動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)。聯(lián)合服用本品與磺脲類藥物，通過(guò)調(diào)整兩種藥物的劑量可以達(dá)到滿意的血糖控制。聯(lián)合本品治療，磺脲類藥物發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性持續(xù)存在，甚至有所增加，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防。（見(jiàn)所選擇的磺脲類藥物的包裝說(shuō)明）。如果患者聯(lián)合最大劑量的本品與最大劑量的口服磺脲類藥物治療1至3個(gè)月仍不能滿意控制血糖，要考慮改變治療方法，包括聯(lián)合本品和胰島素治療或胰島素單獨(dú)治療。 5、與胰島素在成人中聯(lián)合使用：開(kāi)始加用本品時(shí)可以維持胰島素的劑量。胰島素治療的患者本品的起始劑量應(yīng)為500mg每日一次。如果患者的反應(yīng)不夠時(shí)，1周后增加500mg，此后可以每周增加500mg直到達(dá)到滿意的血糖控制。推薦的每日最大劑量是2500mg。當(dāng)聯(lián)合使用本品與胰島素的患者的空腹血糖降至120mg/dL以下時(shí)，建議減低胰島素劑量的10%-25%。應(yīng)當(dāng)根據(jù)血糖降低的反應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整或遵醫(yī)囑。 6、腎功能損傷患者使用推薦：在給予本品前，應(yīng)評(píng)估患者的腎功能，隨后應(yīng)定期評(píng)估。eGFR≥60mL/min/1.73m2無(wú)需調(diào)整劑量，eGFR45-59mL/min/1.73m2減量，本品不適于腎小球?yàn)V過(guò)率低于45mL/min/1.73m2的患者。 7、碘化造影成像患者的暫時(shí)停藥：eGFR在45-60mL/min/1.73m2之間的患者應(yīng)在進(jìn)行碘化造影成像時(shí)或之前應(yīng)停止服用本品，有肝損傷病史、酗酒或心臟衰竭病史的患者給予動(dòng)脈灌注碘造影前應(yīng)停止服用本品。造影結(jié)束48小時(shí)后重新評(píng)估eGFR，腎功能恢復(fù)后可以重新開(kāi)始用藥。

僅用于鼻腔噴霧。使用前請(qǐng)充分振搖瓶體，并詳見(jiàn)使用圖解說(shuō)明。成年人和12歲以上的兒童：每天一次，每次各鼻孔兩噴(220微克/日)。12歲的兒童：每天一次，每次各鼻孔一噴(110微克/日)。老年人用量同成年人，或遵醫(yī)囑。為達(dá)到最佳療效，應(yīng)有規(guī)律用藥。最高療效未必會(huì)在頭數(shù)次使用中達(dá)到。

1、嚴(yán)重的腎功能衰竭（eGFR<45mL/min/1.73m2）。 2、可能影響腎功能的急性病情，如：脫水、嚴(yán)重感染、休克。 3、可造成組織缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化），例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死和休克。 4、嚴(yán)重感染和外傷，外科大手術(shù)，臨床有低血壓和缺氧等。 5、已知對(duì)鹽酸二甲雙胍和本品中任何成分過(guò)敏。 6、任何急性代謝性酸中毒，包括乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒。 7、糖尿病昏迷前驅(qū)期。 8、肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。

偶見(jiàn)鼻、咽部干燥或燒灼感，噴嚏或輕微鼻出血，但一般不需要停藥，隨著身體對(duì)該藥的適應(yīng)，上述癥狀隨之消失。若發(fā)現(xiàn)鼻分泌物呈黃色或綠色、感覺(jué)有異味、鼻子或咽部有較嚴(yán)重的刺痛感或流鼻血，請(qǐng)向醫(yī)生咨詢。

本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的成人2型糖尿病，可以單藥治療，也可以與磺脲類藥物或胰島素聯(lián)合。

適于預(yù)防和治療成人和6歲以上兒童的常年性及季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎。其癥狀主要有鼻癢、鼻阻、流鼻涕、打噴嚏等。

1、據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：初始治療時(shí)，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振，大多數(shù)患者通常可以自行緩解。 2、以下不良反應(yīng)可能在服用鹽酸二甲雙胍緩釋片時(shí)出現(xiàn)。不良反應(yīng)發(fā)生頻率定義如下：十分常見(jiàn)（≥10%）；常見(jiàn)（1%-10%，含1%），偶見(jiàn)（0.1%-1%，含0.1%），罕見(jiàn)（0.01%-0.1%，含0.01%，十分罕見(jiàn)（<0.01%）。每個(gè)頻率組中，不良反應(yīng)是按照嚴(yán)重程度遞減的順序排列的。 （1）代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙：十分罕見(jiàn)：乳酸酸中毒（見(jiàn)【注意事項(xiàng)】）、長(zhǎng)期服用二甲雙胍可能減少維生素B12的吸收。若患者出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞貧血時(shí)應(yīng)考慮該原因。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)異常：常見(jiàn)：味覺(jué)障礙。 （3）胃腸道異常：十分常見(jiàn)：胃腸道異常例如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振。這些不良反應(yīng)大多發(fā)生在開(kāi)始治療時(shí)，大多數(shù)患者通常可以自行緩解。緩慢增加劑量可提高胃腸道耐受性。 （4）肝膽功能異常：十分罕見(jiàn)：有肝功能檢查異常或肝炎的個(gè)別病例在停止服用二甲雙胍后恢復(fù)正常的報(bào)告。 （5）皮膚和皮下組織異常：十分罕見(jiàn)：皮膚反應(yīng)，例如紅斑、瘙癢、蕁麻疹。 3、其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括：胃脹，乏力，消化不良，腹部不適及頭痛，大便異常，便秘，腹脹，低血糖，肌痛，頭昏，頭暈，指甲異常，皮疹，出汗增加，胸部不適，寒戰(zhàn)，流感癥狀，潮熱，心悸，體重減輕、意外損傷、感染、鼻炎等。 4、上市后使用二甲雙胍治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)報(bào)告有膽汁淤積、肝細(xì)胞和混合性肝細(xì)胞損傷。

1、乳酸酸中毒： （1）上市后已經(jīng)有二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒的報(bào)告，包含死亡病例。這些患者發(fā)病隱蔽并僅伴有非特異性癥狀例如不適、肌痛、腹痛、呼吸窘迫、嗜睡，嚴(yán)重的可能發(fā)生低血壓和頑固性緩慢型心律失常。二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒的特征有血乳酸水平升高（>5mmol/L）、血酸堿度降低（酮尿或酮血癥）、陰離子間隙酸中毒（無(wú)需酮尿或酮血癥）、乳酸／丙酮酸比值升高，血漿二甲雙胍的濃度通常>5µg/mL。二甲雙胍能降低肝臟對(duì)乳酸的攝入，從而增加血液中乳酸的含量，增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)的患者。 （2）如果懷疑有與二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒，應(yīng)立即開(kāi)始住院的一般性支持治療，同時(shí)立即停止服用本品。服用本品并診斷或非常懷疑乳酸酸中毒的患者，推薦立即進(jìn)行血液透析糾正酸中毒，排除蓄積的二甲雙胍（血液動(dòng)力學(xué)狀況良好時(shí)鹽酸二甲雙胍可以170mL/min的清除率進(jìn)行透析），經(jīng)過(guò)這樣的治療通常癥狀會(huì)迅速緩解和痊愈。 （3）應(yīng)對(duì)患者及其家人進(jìn)行乳酸酸中毒癥狀的教育，如果癥狀發(fā)生指導(dǎo)他們立即停止服用本品并就醫(yī)。 （4）對(duì)于每一個(gè)已知和可能存在的二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)因素，推薦以下的方法降低風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行管理：腎功能損傷-上市后二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒病例主要發(fā)生在有明顯腎功能損傷的病人中。因?yàn)槎纂p胍主要經(jīng)腎排泄，嚴(yán)重腎功能損傷增加了二甲雙胍蓄積及其相關(guān)乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。臨床建議基于患者的腎功能，見(jiàn)【用法用量】：在開(kāi)始治療前，檢測(cè)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。eGFR低于45mL/min/1.73m2的患者應(yīng)禁止服用，eGFR45-59mL/min/173m2減量。所有服用本品的患者應(yīng)至少每年檢測(cè)eGFR，可能有腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者（如老年人），應(yīng)當(dāng)更頻繁的評(píng)估腎功能。藥物相互作用—聯(lián)合特定藥物可能會(huì)增加二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，如損傷腎功能、導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)改變、干擾酸堿平衡、增加二甲雙肌蓄積的藥物，考慮更密切地監(jiān)測(cè)。65歲及以上—患者年齡與二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因?yàn)槔夏昊颊弑饶贻p患者更可能有肝、腎、心臟的損害。老年患者應(yīng)密切評(píng)估腎功能。使用造影劑的放射檢查—二甲雙胍治療的患者靜脈注射碘化造影劑會(huì)導(dǎo)致急性腎功能改變，發(fā)生乳酸酸中毒。eGFR在45-60mL/min/1.73m2之間的患者應(yīng)在進(jìn)行碘化造影成像時(shí)或之前應(yīng)停止服用本品，有肝損傷病史、酗酒或心臟衰竭病史的患者給予動(dòng)脈灌注碘造影前應(yīng)停止服用本品。造影結(jié)束48小時(shí)后重新評(píng)估eGFR，腎功能恢復(fù)后可以重新開(kāi)始用藥。外科手術(shù)—在手術(shù)或其他操作過(guò)程對(duì)食物和液體的限制可能會(huì)增加血容量減少、低血壓和腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者限制飲食和液體攝入時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用本品。組織缺氧狀態(tài)-上市后多例二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒發(fā)生在急性充血性心力衰竭患者中（特別伴隨灌注不足和血氧不足）。心血管功能衰竭（休克）、急性心肌梗塞、敗血癥或其他血氧不足為特征的情況與乳酸酸中毒相關(guān)，也可以導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥。出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)立即停止服用本品。過(guò)量飲酒-已知酒精能夠影響二甲雙胍對(duì)乳酸代謝的作用。因此應(yīng)當(dāng)警告接受本品治療的患者避免突然或長(zhǎng)期的過(guò)量飲酒。肝功能受損-已經(jīng)有一些肝損傷患者進(jìn)展到二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒，可能是由于乳酸清除率下降，導(dǎo)致血液中乳酸水平升高。因此有肝臟疾病的臨床或室驗(yàn)室診斷的肝病患者應(yīng)避免使用本品。 2、維生素B12水平：在一項(xiàng)為期29周的二甲雙胍片臨床試驗(yàn)中觀察到，約7％既往血維生素B12水平正常的患者，服藥后維生素B12水平降低到正常范圍以下，但沒(méi)有臨床癥狀。這種維生素B12水平的下降可能是因?yàn)槎纂p胍干擾了維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合物吸收維生素B12所致，但發(fā)生這種情況的患者罕見(jiàn)貧血，且在停用二甲雙胍或補(bǔ)充維生素B12后很快緩解。建議服用本品的患者每年接受一次血液學(xué)參數(shù)的檢查（如血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞指數(shù)），一旦出現(xiàn)任何明顯的參數(shù)異常都應(yīng)當(dāng)仔細(xì)追查并給予相應(yīng)的處理。雖然巨幼細(xì)胞性貧血很少出現(xiàn)在速釋二甲雙胍治療中，但如果懷疑應(yīng)該排除維生素B12缺乏。某些個(gè)體（維生素B或鈣的攝入或吸收不足）似乎更容易發(fā)生維生素B12水平低于正常值，這類患者每2-3年常規(guī)檢查一次血維生素B水平可能會(huì)有益。 3、低血糖：?jiǎn)为?dú)接受本品治療的患者正常情況下不會(huì)產(chǎn)生低血糖，但當(dāng)進(jìn)食過(guò)少、大運(yùn)動(dòng)量后沒(méi)有補(bǔ)充足夠的熱量、與其他降糖藥物聯(lián)合使用（例如磺脲類藥物或胰島素）、飲酒等情況下會(huì)出現(xiàn)低血糖。老年、衰弱或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，以及腎上腺和垂體功能低減、酒精中毒的患者更易發(fā)生低血糖。老年患者和服用β-腎上腺阻滯劑的患者的低血糖很難辨認(rèn)。 4、孕婦及哺乳期婦女用藥： （1）孕婦：對(duì)于計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的患者，不推薦使用二甲雙胍。但可以使用胰島素來(lái)維持血糖水平，使其盡可能接近正常水平，從而降低胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。 （2）哺乳期婦女：二甲雙胍可以通過(guò)乳汁排泄。在二甲雙胍治療期間不推薦哺乳。 5、兒童用藥：兒童（17歲以下）使用本品的安全性和療效尚未建立，暫不推薦使用。 6、老年患者用藥：由于老年患者可能出現(xiàn)腎功能減退，應(yīng)定期檢查腎功能并根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整二甲雙胍的劑量。 7、藥物過(guò)量：即使二甲雙胍服藥量達(dá)到85g都沒(méi)有發(fā)生低血糖，但在這種情況下會(huì)發(fā)生乳酸酸中毒。在良好的血液動(dòng)力學(xué)狀況下二甲雙胍可以以170mL/min的速度透析清除。因此懷疑二甲雙胍過(guò)量的患者，血透可以清除蓄積的藥物。

1. 嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用；2. 避免噴入眼睛；3. 孕婦和哺乳期婦女慎用；4. 兒童應(yīng)在成人監(jiān)護(hù)下使用；5. 避免長(zhǎng)期連續(xù)使用；6. 出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即停藥并咨詢醫(yī)生。