布拉氏酵母菌散

卡格列凈片

本品主要活性成分：凍干布拉氏酵母菌。輔料：果糖、乳糖、微粉硅膠、水果昧香精。

主要成分：卡格列凈

BIOCODEX

江蘇豪森藥業集團有限公司

國藥準字SJ20150051

國藥準字H20193393

用于治療成人和兒童腹瀉，及腸道菌群失調所引起的腹瀉癥狀。

怡可安與二甲雙胍聯用：當單獨使用二甲雙胍血糖控制不佳時，可與二甲雙胍聯合使用，配合飲食和運動成人2型糖尿病患者的血糖控制。

。

怡可安的推薦起始劑量為100mg每天一次，當天餐前服用。對于耐受怡可安100mg每天一次的劑量、腎小球濾過率估計值(eGFR)≥60mL/min/1.73m2且需要額外血糖控制的患者，劑量可增加至300mg每天一次（參見注意事項、藥理毒理）。對于血容量不足的患者，開始怡可安治療前建議糾正這種情況（參見注意事項、老年用藥）。 腎損害患者 在開始怡可安治療前，建議評估腎功能，并在治療開始后定期進行評估。 輕度腎損害(eGFR≥60mL/min/1.73m2)的患者無需調整劑量。 對于中度腎損害（eGFR≥45至<60mL/min/1.73m2）的患者，怡可安的劑量限制為100mg每天一次。 對于eGFR<45mL/min/1.73m2的患者，不建議使用怡可安。 當eGFR持續低于45mL/min/1.73m2時，不建議使用怡可安（參見注意事項）。 eGFR低于30mL/min/1.73m2的患者禁止使用怡可安（參見注意事項）。 肝損害患者 輕度至中度肝損害患者無需調整劑量。目前沒有在重度肝損害患者中開展I臨床研究，故不推薦重度肝損害的患者使用怡可安。 與UDP-葡萄糖醛酸轉移酶(UGT)誘導劑聯合使用 如果一種UGT誘導劑（例如利福平、苯妥英、苯巴比妥和利托那韋）與怡可安聯合使用，則對于目前耐受怡可安100mg每天一次的劑量、eGFR≥60mL/min/1.73m2且需要額外血糖控制的患者，可考慮增加劑量至300mg每天一次（參見藥物相互作用）。 對于eGFR為≥45至<60mL/min/1.73m2并聯合使用UGT誘導劑的患者，可考慮使用另一種降糖藥。

服用本品可能發生以下不良反應： 偶見(0.1%～1%)： 全身：過敏反應 皮膚：蕁麻疹 胃腸道：頑固性便秘，口干 罕見(<0.1%)： 全身：真菌血癥 血液循環系統：血管性水腫 皮膚：皮疹 植入中央靜脈導管的住院患者、免疫功能抑制患者、嚴重胃腸道疾病患者或高劑量治療的患者中罕見真菌感染，其中極少數患者血液培養布拉氏酵母菌陽性。極度虛弱的患者中有報道由布拉氏酵母菌引起敗血癥的病例。

對怡可安有嚴重過敏反應史的人群，如過敏反應或血管性水腫（參見注意事項）。 重度腎損害（eGFR低于30mL/min/1.73m2）、晚期腎臟疾病患者(ESRD)或正在接受透析的患者（參見注意事項、用法用量）。

孕婦及哺乳期婦女用藥：雖然動物試驗未發現本品任何對胎兒有毒性作用的現象，但尚無人類妊娠安全使用本品的確切資料。因此，妊娠期內避免使用本品。哺乳期使用本品的安全性尚未確定，亦應避免使用。 兒童用藥：嬰幼兒、兒童使用本品詳見 老年用藥：老年患者用藥無特殊注意事項。

用于治療成人和兒童腹瀉，及腸道菌群失調所引起的腹瀉癥狀。

怡可安與二甲雙胍聯用：當單獨使用二甲雙胍血糖控制不佳時，可與二甲雙胍聯合使用，配合飲食和運動成人2型糖尿病患者的血糖控制。

本品為含活布拉氏酵母菌的微生態制劑。本品口服后不會在腸道內定植，產生一過性的微生態調節作用。非臨床研究提示：布拉氏酵母菌可抑制病原微生物生長，刺激小鼠分泌針對梭狀芽孢桿菌毒素(毒素A)的抗體(IgA)；布拉氏菌分泌的蛋白酶可水解由梭狀芽孢桿菌產生的毒素；以劑量相關的方式緩解蓖麻油所致的大鼠腹瀉。

在說明書的其他章節討論了以下重要不良反應： ?下肢截肢（參見注意事項）。 ?低血壓（參見注意事項）。 ?酮癥酸中毒（參見注意事項）。 ?急性腎損傷和腎功能損害（參見注意事項）。 ?高鉀血癥（參見注意事項）。 ?尿膿毒癥和腎盂腎炎（參見注意事項）。 ?低血糖與聯合使用胰島素或胰島素促泌劑（參見注意事項）。 ?生殖器真菌感染（參見注意事項）。 ?過敏反應（參見注意事項）。 ?骨折（參見注意事項）。 ?低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高（參見注意事項）。 臨床試驗數據 由于開展臨床試驗的條件各異，一項I臨床試驗中的不良反應率不能與另一項臨床試驗中的發生率直接比較，并且可能并不反映臨床實踐中的實際發生率。 安慰劑對照試驗匯總 表1中的數據來自4項26周安慰劑對照試驗。在一項試驗中，本品用作單藥治療藥物；在其他3項試驗中，本品用作聯合治療。這些數據反映了1667例患者的本品暴露情況以及24周的平均卡格列凈暴露時間。患者接受本品100mg(N=833)、本品300mg(N=834)或安慰劑(N-646)每天一次進行治療。該人群的平均年齡為56歲，2％的患者超過75歲。人群中有50％為男性，72％為高加索人，12％為亞裔，5％為黑人或非洲裔美國人。基線時患者患有糖尿病的平均時長為7.3年，平均HbA1C為8.0％，有20％有確定的糖尿病微血管并發癥。 基線腎功能正常或輕度受損（平均eGFR為88mL/min/1.73m2）。 表1列出了與本品有關的常見不良反應。這些不良反應在基線時不存在，使用本品比使用安慰劑更常發生，接受本品100mg或本品300mg治療的患者中至少2％患者發生的不良反應。 表1匯總4項26周安慰劑對照研究中≥2％本品治療患者報告的不良反應 (1)女性生殖器真菌感染包括以下不良反應：外陰陰道念珠菌病、外陰陰道真菌感染、外陰陰道炎、陰道感染、外陰炎及生殖囂真菌感染。 (2)尿路感染包括以下不良反應：尿路感染、膀胱炎、腎感染和尿膿毒癥。 (3)排尿增加包括以下不良反應：多尿、尿頻、尿量增加、尿急和夜尿。 (4)男性生殖器真菌感染包括以下不良反應：龜頭炎或包皮龜頭炎、念珠菌性龜頭炎和生殖道真菌感染。 (5)口渴包括以下不良反應：口渴、口干和煩渴。 注：百分比是各研究的加權平均值。研究權重與三個治療組的樣本量的調和平均數成比例。 在本品100mg(1.8％)和本品300mg治療組(1.7％)比安慰劑組(0.8％)也更常報告腹痛。 安慰劑和陽性對照試驗匯總 在參加安慰劑和陽性對照試驗的更大的匯總患者人群中也評價了本品不良反應的發生率。 匯總了8項臨床試驗的數據，這些數據反映了6177例受試者的本品暴露情況。本品的平均暴露持續時間為38周，其中1832例個體的本品暴露時長超過50周。患者接受本品100mg(N=3092)、本品300mg(N-3085)或陽性對照藥(N=3262)每天一次。人群平均年齡為60歲，有5％患者超過75歲。人群的58％為男性，73％為高加索人，16％為亞裔，4％為黑人或非洲裔美國人。基線時，人群患糖尿病的平均時長為11年，平均HbA1C為8.0％，33％有確定的糖尿病微血管并發癥。基線腎功能正常或輕度受損（平均eGFR為81mL/min/1.73m2）. 匯總的8項II臨床試驗中觀察到的常見不良反應類型和頻率與表1中所列一致。百分比是各研究的加權平均值。研究權重與三個治療組的樣本量的調和平均數成比例。在本匯總數據中，與本品有關的不良反應還包括疲勞（對照組為1.8％，本品100mg組為2.2％，本品300mg組為2.0％）和體力或精力喪失（即，虛弱）（對照組為0.6％，本品100mg組為0.7％，本品300mg組為1.1％）。 匯總的8項臨床試驗的數據顯示，對照藥組、本品100mg組和本品300mg組中胰腺炎（急性或慢性）的發生率為0.1％、0.2％和0.1％。 匯總的8項臨床試驗中，過敏相關的不良反應（包括紅斑、皮疹、瘙癢、蕁麻疹和血管水腫）的發生率在對照藥物組、本品100mg組和本品300mg組中分別為3.0％、3.8％和4.2％.5例患者出現了與本品治療相關的嚴重過敏反應，其中包括4例蕁麻疹及1例彌散性皮疹和蕁麻疹，發生在本品暴露幾小時內。這些患者中，有2例患者停止使用本品01例蕁麻疹患者在再次開始本品治療后復發。 光敏相關的不良反應（包括光敏反應、多形性日光疹和曬傷）的發生率在對照藥物組、本品100mg組和本品300mg組中分別為0.1％、0.2％和0.2％。 本品比對照藥物組更常見的其他不良反應包括： 下肢截肢 在兩項針對既往有心血管疾病(CVD)史或CVD危險因素的2型糖尿病患者的大型、隨機、安慰劑對照試驗（CANVAS和CANVAS-R）中，觀察到服用本品后下肢截肢的風險升高了約一倍。CANVAS和CANVAS-R患者的平均隨訪時間分別為5.7和2.1年。CANVAS和CANVAS-R的截肢數據請分別見表2和表3（參見注意事項）。 表2：CANVAS截肢情況 (1)基于至少接受過一次截肢的患者人數，而不是截肢總事件數計算了發生率。 (2)患者隨訪從第1天計算至首次發生截肢事件的日期。有些患者截肢次數超過1次。 表3CANVAS-R截肢情況 (1)基于至少接受過一次截肢的患者人數，而不是截肢總事件數計算了發生率。 (2)患者隨訪從第1天計算至首次發生截肢事件的日期。有些患者截肢次數超過1次。 血容量不足相關的不良反應 本品會導致滲透性利尿，從而引起血容量減少。在臨床研究中，用本品治療引起血容量不足相關的不良反應發生率呈劑量依賴性升高（如，低血壓、體位性頭暈、直立性低血壓、暈厥和脫水）。在本品300mg劑量組的患者中觀察到了發生率升高。引起血容量不足相關不良反應發生率出現較大升高的三大因素是使用袢利尿劑，中度腎損害（eGFR為30至<60mL/min/1.73m2）以及年齡達到或超過75歲（參見表4、用法用量、注意事項和老年用藥）。 表4至少出現1次血容量不足相關不良反應的患者比例（匯總8項臨床試驗結果） (1)包括安慰劑和陽性對照組 (2)患者可能有1種以上風險因素（包括：使用袢利尿劑、中度腎損害、年齡大于或等于75歲） 跌倒 在匯總的9項I臨床試驗中，本品的平均暴露時間為85周，對照組、本品100mg組和本品300mg組發生跌倒的患者比例分別為1.3％、1.5％和2.1％觀察到患者在使用卡格列凈治療的最初幾周內發生跌倒的風險更高。 腎功能損害 本品可引起血清肌酐劑量依賴性升高，并伴隨eGFR下降(參見表5)。基線時中度腎損害的患者具有更大的平均變化。 表5在4項安慰劑對照試驗和中度腎損害試驗的匯總分析中，本品相關的血清肌酐和eGFR變化。 在4項安慰劑對照試驗中（基線時患者腎功能正常或輕度損害），至少出現1起顯著腎功能下降事件（定義為eGFR小于80mL/min/1.73m2且較基線值降低超過30％）的患者比例為：安慰劑組2.1％，本品100mg組2.0％，本品300mg組4.1％。治療結束時，發生顯著腎功能下降事件的比例為：安慰劑組0.5％，本品100mg組0.7％，本品300mg組1.4％0 一項在中度腎損害（基線eGFR為30至<50mL/min/1.73m2，平均基線eGFR為39mL/min/1.73m2）患者中進行的試驗結果顯示，至少出現1起顯著腎功能下降事件（定義為較基線值降低超過30％）的患者比例為：安慰劑組6.9％，本品100mg組18％，本品300mg組22.5％治療結束時，發生顯著腎功能下降事件的比例為：安慰劑組為4.6％，本品100mg組為3.4％，本品300mg組為2.2％。 在匯總的中度腎損害（基線eGFR為30至<60mL/min/1.73m2，平均基線eGFR為48mL/min/1.73m2）患者人群中(N=1085)，這些事件的整體發生率比在上述專項試驗中低，但與安慰劑組相比，仍然觀察到了顯著腎功能下降發生次數呈劑量依賴性增加。 本品的使用會引起腎功能相關不良反應的發生率升高（如，血肌酐升高、腎小球濾過率降低、腎損害、急性腎衰竭），尤其常見于中度腎損害患者。 在中度腎損害患者的匯總分析中，腎功能相關不良反應的發生率為：安慰劑組3.7％、本品100mg組8.9％、本品300mg組9.30％腎功能相關不良反應導致的停藥發生率為：安慰劑組1.0％、本品100mg組1.2％、本品300mg組1.6％（參見注意事項）。 生殖器真菌感染 在4項安慰劑對照臨床試驗的匯總分析中，女性生殖器真菌感染（如，霉菌性外陰陰道感染、外陰陰道念珠菌病、外陰陰道炎）在安慰劑組、本品100mg組和本品300mg組的發生率分別為2.8％、10.46％、和11.46％。有生殖器真菌感染史的患者接受本品治療時更易于出現生殖器真菌感染。既往發生過生殖器真菌感染的女性接受本品治療時更易引起復發，需要使用口服或外用抗真菌和抗微生物藥物進行治療。在女性患者中，因生殖器真菌感染而停止藥物治療的比例在安慰劑和本品組分別為0％和0.7％（參見注意事項）。 在4項安慰劑對照臨床試驗的匯總分析中，男性生殖器真菌感染（例如，念珠菌性龜頭炎、包皮龜頭炎）在安慰劑組、本品100mg組和本品300mg組的發生率分別為0.7％、4.2％、和3.8％。男性生殖器真菌感染更常發生在未進行包皮環切的男性中，及既往有龜頭炎或包皮龜頭炎病史的男性中。與對照藥物組相比，既往發生過生殖器真菌感染的男性接受本品治療時更易發生復發感染（本品組占22％，安慰劑組沒有），需要使用口服或外用抗真菌和抗微生物藥物進行治療。在男性患者中，因生殖器真菌感染而停止藥物治療的比例在安慰劑和本品組分別為0％和0.5％。在8項對照試驗的匯總分析中，未進行包皮環切的患者接受卡格 列凈治療時有0.3％報告了包莖，其中0.2％需要進行包皮環切來治療包莖(參見注意事項)。 低血糖 在所有臨床試驗中，低血糖定義為：被記錄為生化低血糖（等于或小于70mg/dL的任何血糖值）的任何事件，不管癥狀如何。 重度低血糖定義為：低血糖患者發生需要他人幫助恢復、失去知覺或發生癲癇發作等事件（不考慮是否己獲得生化記錄的低血糖值）。在個別臨床試驗中，本品與胰島素或磺脲類藥物聯合使用時低血糖的發生率會升高（參見表6和注意事項）。 表6對照臨床研究中低血糖的發生率（1） (1)意向治療人群中發生至少1起基于生化記錄的低血糖或重度低血糖事件的患者人數 (2)低血糖嚴重發作被定義為：低血糖患者發生需要他人幫助恢復、失去知覺或發生癲癇發作等事件（不考慮是否已獲得生化記錄的低血糖值） 骨折 在9項臨床試驗中對骨折的發生率進行了匯總評估，本品的平均暴露時間為85周。經證實的骨折發生率在對照組、本品100mg組和本品300mg組中分別為1.1、1.4和1.5每100患者年暴露量。最早在開始治療12周后即觀察到骨折，且多為低創性骨折（例如平地跌倒）和上肢骨折（參見注意事項）。 實驗室和影像學檢查 血清鉀升直 在匯總的中度腎功能受損患者（eGRF為45至低于60mL/min/1.73m2）(N723)中，血鉀升高超過5.4mEq/L且較基線值變化超過15％的患者人數在安慰劑組、本品100mg組和本品300mg組中所占的百分比分別為5.3％、5.0％和8.8％。重度血鉀升高（即，達到或超過6.5mEq/L）的患者人數在安慰劑組中占0.4％，在本品100mg組中沒有，在本品300mg組中占1.3％。 在這些患者中，血鉀升高更常見于基線時就出現血鉀升高的患者。在有中度腎功能損傷的患者中，約有84％當時正在使用可干擾鉀排泄的藥物，例如保鉀利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（參見注意事項）。 血清鎂增加 在本品開始治療的早期階段（6周內）觀察到了劑量相關的血清鎂增加，并在這個治療過程中持續升高。在4項安慰劑對照試驗的匯總分析中，血清鎂水平變化的平均百分比在本品100mg組和本品300mg組分別為8.1％和9.3％，而安慰劑組為-0.6％。在中度腎損害患者的試驗中，血清鎂水平在安慰劑組、本品100mg組和本品300mg組分別增加0.2％、9.2％和14.8％。 血清磷增加 在本品治療中觀察到了劑量相關的血清磷增加。在4項安慰劑對照試驗的匯總分析中，血清磷水平變化的平均百分比在本品100mg組和本品300mg組分別為3.6％和5.1％，安慰劑組為1.5％。在中度腎損害患者的試驗中，平均血清磷水平在安慰劑組、本品100mg組和本品300mg組中分別增加1.2％、5.0％和9.3％。 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C）升高 在4項安慰劑對照試驗的匯總分析中，在本品治療的患者中觀察到了劑量相關的LDL-C增加。與安慰劑組相比，本品100mg組和本品300mg組LDL-C較基線的平均變化（百分數變化）分別為4.4mg/dL(4.5％)和8.2mg/dL(8.0％)。所有治療組中的平均基線LDL-C水平范圍為104至110mg/dL（參見注意事項）。 本品治療時觀察到劑量相關非HDL-C升高。與安慰劑組相比，本品100mg組和本品300mg組非HDL-C較基線的平均變化（百分數變化）分別為2.1mg/dL(1.5％)和5.1mg/dL(3.6％)。所有治療組中的平均基線非HDL-C水平范圍為140至147mg/dL。 血紅蛋白升高 在4項安慰劑對照試驗的匯總分析中，血紅蛋白較基線的平均變化（百分數變化）：安慰劑組為-0.18g/dL(-1.1％)，本品100mg組為0.47g/dL(3.5％)，本品300mg組為0.51g/dL(3.8％)。所有治療組中的平均基線血紅蛋白水平約為14.1g/dL。在治療結束時，血紅蛋白水平高于正常值上限的患者數量在安慰劑組、本品100mg組和本品300mg組所占的百分比分別為0.8％、4.0％和2.7％。 骨密度降低 一項在714例老年患者（平均年齡64歲）中進行的臨床試驗中，使用雙能X光吸收法對骨密度(BMD)的降低情況進行了測量。在2年時間內，與安慰劑組相比，本品100mg組和本品300mg組全髖關節BMD分別降低了0.9％和1.2％，腰椎BMD分別降低了0.3％和0.7％此外，與安慰劑組相比，這兩個劑量組的股骨頸BMD均降低了0.1％，本品300mg組的前臂遠端BMD降低了0.4％，而本品100mg組的前臂遠端BMD無變化。 上市后經驗 在本品批準后使用期間發現了其他不良反應。因為這些不良反應均來自于自發報告且報告的人群規模不確定，所以通常不能準確估計其發生率，也不能確定其與藥物暴露的因果關系。 ?酮癥酸中毒（參見注意事項） ?急性腎損傷和腎功能受損（參見注意事項） ?過敏反應、血管性水腫（參見注意事項） ?尿膿毒癥和腎盂腎炎（參見注意事項）

1.本品含活細胞，請勿與超過50℃的熱水或冰凍的、或含酒精的飲料及食物同服。 2.本品的治療不能代替補液作用，對于嚴重腹瀉患者。可以根據其年齡，健康狀況，補充足夠液體。 3.本品是活菌制劑。如經手傳播進入血液循環則會有引起全身性真菌感染的危險，故不得用于高危的中央靜脈導管治療的患者。 4.建議不要在中央靜脈輸液的患者附近打開散劑，以避免任何方式，特別是經手傳播將布拉氏酵母菌定植在輸液管上。已有報道中央靜脈輸液的患者，即使沒有用布拉氏酵母菌治療也有罕見的真菌血癥(真菌侵入血液)發生，極少數患者因布拉氏酵母菌產生發熱、血液培養布拉氏酵母菌陽性。所有這些患者經抗真菌治療效果滿意，必要時撤去靜脈導管。

下肢截肢 在兩項針對既往有心血管疾病(CVD)史或CVD危險因素的2型糖尿病患者的大型、隨機、安慰劑對照試驗（CANVAS和CANVAS-R）中，觀察到服用怡可安后下肢截肢的風險升高了約一倍。在CANVAS試驗中，接受怡可安治療的患者和接受安慰劑治療的患者每年發生的截肢數分別為每1000例患者中有5.9例和2.8例。在CANVAS-R試驗中，接受怡可安治療的患者和接受安慰劑治療的患者每年發生的截肢數分別為每1000例患者中有7.5例和4.2例。在100mg和300mg每天一次給藥劑量方案中均觀察到下肢截肢風險。CANVAS和CANVAS-R 的截肢數據分別顯示在表2和表3(參見不良反應)。 腳趾和足中部位的截肢（在兩項試驗中，140例截肢的患者中有99例接受了怡可安治療）最常見；但是也觀察到了膝蓋以上或膝蓋以下腿部截肢的情況（在兩項試驗中，140例截肢的患者中有41例接受了怡可安治療）。少數患者多次截肢，或涉及雙下肢。 下肢感染、壞疽和糖尿病性足部潰瘍是最常見的導致截肢的誘發醫學事件。既往有截肢病史、外周血管病變和神經病變的受試者截肢風險。 在開始怡可安用藥前，應考慮到患者病史中可能增加截肢風險的因素，例如既往截肢史、外周血管病變和神經病變，以及糖尿病性足部潰瘍。需要向患者強調（或說明）采取常規預防性足部護理的重要性。監測服用怡可安的患者是否出現以下體征和癥狀：下肢部位的感染（包括骨髓炎）、下肢新發疼痛或觸痛、瘡或潰瘍，如果出現這些并發癥應停服怡可安。 低血壓 怡可安可致血容量減少。開始怡可安治療后，患者可能出現癥狀性低血壓（參見不良反應），特別是腎損害患者(eGFR<60mL/min/1.73m2)、老年患者、接受利尿劑或使用干擾腎素一血管緊張素．醛固酮系統藥物（如：血管緊張素轉換酶[ACE]抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑[ARB]）的患者，或收縮壓較低的患者。具有一種或多種這些特征的病人在開始怡可安治療前，應評估血容量狀態并進行糾正。治療開始后監測體征和癥狀。 酮癥酸中毒 酮癥酸中毒是一種嚴重危及生命的病癥，需要緊急住院治療。上市后藥物監測發現，在使用包括怡可安在內的鈉一葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑進行治療的1型和2型糖尿病患者中已有酮癥酸中毒報告。使用怡可安的患者中報告了酮癥酸中毒致死事件。怡可安不適用于1型糖尿病患者的治療。 對于使用怡可安治療且存在符合重度代謝性酸中毒的體征和癥狀的患者，無論其血糖水平如何，均應評估其酮癥酸中毒的可能性，因為即使血糖水平低于250mg/dL，仍可能存在與怡可安有關的酮癥酸中毒。如果疑似酮癥酸中毒，應停用怡可安并對患者進行評估，并且應立即進行治療。治療酮癥酸中毒可能需要使用胰島素、液體和碳水化合物替代品。 在許多上市后報告，特別是1型糖尿病患者的報告中，由于患者的血糖水平低于糖尿病酮癥酸中毒的一般預期值（常低于250mg/dL），所以未能立即診斷出酮癥酸中毒，以致延誤了治療。酮癥酸中毒的體征和癥狀與脫水和重度代謝性酸中毒一致，包括惡心、嘔吐、腹痛、全身不適和呼吸短促。在一些（但并非所有）病例中，發現的酮癥酸中毒易感因素包括胰島素劑量減少、急性發熱性疾病、疾病或手術引起的熱量攝入減少、提示胰島素缺乏的胰腺疾病（例如1型糖尿病、胰腺炎史或胰腺手術史）和酒精濫用。 在開始怡可安治療前，應考慮患者醫療史中是否存在酮癥酸中毒易感因素，包括任何原因引起的胰腺胰島素缺乏、熱量限制和酒精濫用。在使用怡可安治療的患者中，若存在已知易發生酮癥酸中毒的臨床狀況（例如因急性疾病或手術而長期禁食），應考慮監測酮癥酸中毒，必要時暫停治療。 急性腎損傷和腎功能受損 怡可安可導致血管內血容量減少（參見注意事項）。在接受怡可安的患者中，有急性腎損傷的上市后報告，其中一些患者需要住院和透析；一些報告中患者的年齡小于65歲。 在開始怡可安治療前，應考慮可能導致患者出現急性腎損傷的因素，包括低血容量、慢性腎功能不全、充血性心臟衰竭及合并用藥（利尿劑、ACE抑制劑、ARB、NSAID）。若發生經口進食減少（如急性疾病或禁食）或體液流失（如胃腸道疾病或暴露于高溫環境），考慮暫停怡可安治療；監測患者是否出現急性腎損傷的體征和癥狀。如果出現急性腎損傷，立即停用怡可安并采取相應治療。 怡可安可增加血清肌酐水平和降低eGFR。血容量過低患者更容易受這些變化影響。開始怡可安治療后，患者可能會出現腎功能異常（參見不良反應）。在開始怡可安治療前，應評估腎功能，并在治療開始后定期進行評估。對于eGFR低于60mL/min/1.73m2的患者，建議進行更頻繁的腎功能監測。如果eGFR低于或者持續低于45mL/min/1.73m2時，不建議使用怡可安。eGFR低于30mL/min/1.73m2的患者禁止使用怡可安（參見用法用量、禁忌）。 高鉀血癥 怡可安可能導致高鉀血癥。中度腎損害患者使用干擾鉀排泄藥物（如，保鉀利尿藥）或干擾腎素．血管緊張素一醛固酮系統藥物可增加發生高鉀血癥的風險（參見不良反應）。 腎損害患者和由于藥物或其他醫學情況導致易患高鉀血癥的患者，在開始怡可安治療后，定期監測其血清鉀水平。 尿膿毒癥和腎盂腎炎 上市后監測數據顯示，在使用包括怡可安在內的SGLT2抑制劑進行治療的患者中已有嚴重尿路感染的報告，包括需要住院治療的尿膿毒癥和腎盂腎炎。使用SGLT2抑制劑進行治療可增加尿路感染風險。應評估患者是否存在尿路感染的體征和癥狀，若存在，應立即給予治療（參見不良反應）。 低血糖與聯合使用胰島素和胰島素促泌劑 己知胰島素和胰島素促泌劑可引起低血糖。當與胰島素和胰島素促泌劑聯用時，怡可安可能增加低血糖風險（參見不良反應）。因此，當與怡可安聯合用藥時，應考慮降低胰島素或胰島素促泌劑的劑量，以降低低血糖風險。 生殖器真菌感染 怡可安會增加生殖器真菌感染的風險。有生殖器真菌感染史的患者或未進行包皮環切的男性更易發生生殖器真菌感染（參見不良反應）。進行適當監測和治療。 過敏反應 接受怡可安治療的患者中，有過敏反應（包括血管性水腫和過敏反應）的報告；這些反應通常發生在開始怡可安治療后的幾個小時至幾天內。如發生過敏反應，應停止使用怡可安，給予治療并進行監測，直至體征和癥狀消退(參見不良反應、禁忌)。 骨折 鑒于在使用怡可安的患者中曾觀察到骨折風險增加，且最早在開始治療12周后即發生，故在開始怡可安治療前，應考慮可增加骨折風險的因素（參見不良反應）。 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高 怡可安治療中出現了劑量相關的LDL-C升高（參見不良反應）。開始怡可安治療后，應監測LDL-C水平，在適當的時候給予治療。 大血管病變結局 尚無明確I臨床研究證據證明怡可安能夠降低大血管病變風險。 請置于兒童不宜拿到處。