三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
必需有術(shù)前3周以內(nèi)的胸部正、側(cè)位x線攝片,以便明確病變部位、范圍和性質(zhì);如系惡性腫瘤病人,則應(yīng)有2周內(nèi)的胸片。此外,還應(yīng)作胸部透視,觀察膈肌活動度,以便估計是否有膈神經(jīng)受累和胸膜粘連情況。
肺切除術(shù)后對呼吸功能有一定的影響;尤其在切除后作胸廓成形術(shù),影響將更嚴重。切除的范圍越多,影響也就越大。因此,對肺切除的病人,應(yīng)詳細詢問以往呼吸系疾病史,檢查呼吸功能,必要時進行分側(cè)肺功能檢查,以便正確估計術(shù)后的呼吸功能。
肺結(jié)核病人,尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌陽性者,應(yīng)作支氣管鏡檢查,便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常,以免因有殘存支氣管內(nèi)膜結(jié)核,術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴重并發(fā)癥。
對肺化膿癥(包括支氣管擴張)的病人,應(yīng)加強體位引流,并根據(jù)痰培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果,選用適當?shù)目股刂委煟瑺幦∶咳仗盗繙p至最低量(最好能在50ml以下)。手術(shù)當天早晨應(yīng)再引流一次,以免術(shù)中痰液阻塞,發(fā)生窒息,或流入對側(cè)肺臟繼發(fā)感染。必要時,可每周作支氣管鏡檢查及吸痰。體位引流效果的好壞,決定于引流的支氣管是否通暢,病人體位是否正確,以及引流體位維持時間和次數(shù)是否足夠。此外,還可配合應(yīng)用祛痰劑和支氣管解痙劑。
不同肺段引流的體位如表1(每次1小時,每日2~3次):
除化膿性疾病病人在術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用相應(yīng)的抗生素外,一般擇期作肺切除手術(shù)前,應(yīng)先注射1日青、鏈霉素;肺結(jié)核病人應(yīng)在術(shù)前注射鏈霉素和口服異煙肼1~2周,術(shù)前1日加注青霉素。
術(shù)后咯痰和進行深呼吸,可預防并發(fā)癥和促進余肺的擴張。如果預定作后外側(cè)切口,則應(yīng)強調(diào)術(shù)后早期進行術(shù)側(cè)手臂高舉過頭的鍛煉,以免日后切口附近瘢痕粘連,影響手臂活動。
每一肺段有獨立的一組支氣管、動脈以及和鄰段共有的段間靜脈,如按其解剖部位切除,可不致?lián)p傷其他肺段。因此,對某些局限的良性病變,進行肺段切除可以保存盡可能多的正常肺組織。肺段切除最常用的適應(yīng)證是支氣管擴張癥;過去曾大量應(yīng)用于肺結(jié)核,但因術(shù)后發(fā)生段面小支氣管瘺和病灶復發(fā)的比率相當高,近來已嚴格控制。各個肺段切除的步驟都相同。首先,辨認肺段動脈,將其切斷、結(jié)扎[圖8-1]。在肺段動脈附近找到肺段支氣管后,用支氣管鉗(或止血鉗)輕夾吹脹,即可確定鉗夾部位是否準確。在支氣管附近,可以看到段間靜脈,可先予結(jié)扎、切斷(但多數(shù)段間靜脈主干不必切斷,只需在分離段面時切斷其分支)[圖8-2],然后用支氣管鉗夾緊肺段支氣管,予以切斷,縫合近側(cè)殘端[圖8-3]。提起鉗夾遠端支氣管的支氣管鉗,或另找一組織鉗夾住遠端支氣管,經(jīng)麻醉機吹氣,使其余健康肺段擴張,即可明顯區(qū)分病肺與健康肺的界線。沿此分界線,將肺表面的臟層胸膜切開。在持續(xù)吹脹的情況下,一面牽拉遠端支氣管,一面用手指擠壓、搓捏段間隙附近組織,即可順利分開段間隙。在分離過程中,如果手指觸及較韌的細條索狀組織,多半都是小血管或細支氣管,應(yīng)予鉗夾后切斷、結(jié)扎,以免段面出血、漏氣。分離結(jié)束,摘除病肺后,可見余腫段面有分布完整的段間靜脈(圖8-4)。如不完整,部分靜脈沿被肺組織覆蓋時,應(yīng)將該部分肺剝除。檢查段面有明顯的出血點或漏氣孔時,均應(yīng)予鉗夾后結(jié)扎,或作8形縫合,以免并發(fā)出血或支氣管瘺。細小肺泡漏氣,于24小時內(nèi)即可被血漿形成的薄膜覆蓋堵塞,不必縫合過多,以免影響余肺擴張。
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