一、病因

　　一般人有4個(gè)狀旁腺，左、右各側(cè)均有上、下兩個(gè)腺體。上甲狀旁腺一般在甲狀腺側(cè)葉的后面靠內(nèi)側(cè)，環(huán)狀軟骨水平，近喉返神經(jīng)進(jìn)入喉部處。下甲狀旁腺在甲狀腺側(cè)葉后面靠外仙，近甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)相交處水平。少數(shù)人只有3個(gè)甲狀旁腺(13%，一側(cè)的2個(gè)腺休合併為一)或多至5個(gè)甲狀旁腺(6%，多余的一個(gè)腺體常在縱隔內(nèi))。

　　上甲狀旁腺與甲狀腺共同起源于第4對咽囊。下甲狀旁腺與胸腺共同起源于第3對咽囊。胚胎期上甲狀腺與甲狀腺體胚原基一起下降至頸部;下甲狀旁腺與胸腺的胚原基一起下降至頸部甲狀腺下極水平后，下甲狀旁腺的胚原基即停留在此水平，而胸朱的胚原基與之分離，繼續(xù)下降至胸縱隔。下降過程中甲狀旁腺的胚原基若在中途停止或伴隨胸腺胚原基一起繼續(xù)下降就會引起甲狀旁腺位置變異。即使位置變異 ，上甲狀旁腺一般總是在甲狀腺的鄰近，而下甲狀旁腺的位置變化較大，可能在從下頜角至胸腺的任何水平。常見的變異位置：上甲狀旁腺可在甲狀腺上極之一，甲狀膽小鬼血管旁;食管氣管溝內(nèi);咽及食管之后。下甲狀旁腺在頜骨角;頸動脈分叉旁;頸動脈鞘中部;甲狀腺下極下的脂肪組織內(nèi);胸腺舌部內(nèi)，胸縱隔大血管旁;心包旁。如果甲狀腺包埋在甲狀腺或胸腺內(nèi)手術(shù)時(shí)即尋找困難。如果甲狀旁腺在縱隔內(nèi)，上甲狀腺一般在后縱隔而下甲狀旁腺在前縱隔。

　　上甲狀旁腺由上或下甲狀腺動脈供血，下甲狀旁腺由下甲狀腺動脈供血。若下甲狀旁腺生腺瘤，因重量關(guān)系下降至胸縱隔，在甲狀腺后面找不到下甲狀旁腺時(shí)，沿下甲狀腺動脈分支追索常可找到下甲狀旁腺。但在胚胎期下降至胸縱隔的下甲狀旁腺由內(nèi)乳動脈或主動脈分支供血。

　　正常的甲狀旁腺形狀多樣，可如卵圓、棒、球、圓盤或葉片。大小平均為5×3×1mm，最小2×2×1mm，最大12×2×1mm。形狀長的一般狹而薄，短的寬而厚。重量平均為35～40mg。顏色根據(jù)其血供和脂肪的含量而異，可以呈紅棕色或黃褐色。質(zhì)地軟，切面與雞肝的切片相似，這一點(diǎn)可資與淋巴結(jié)相區(qū)別。正常甲狀旁腺是可活動的，易與周圍的脂肪組織分離，若固定或與周圍組織粘連應(yīng)懷疑癌腫。

　　甲狀旁腺主要由大量的主細(xì)胞、少量的嗜酸性細(xì)胞和基質(zhì)所構(gòu)成。主細(xì)胞分泌甲狀旁腺素。嗜酸性細(xì)胞可能是老化的主細(xì)胞，正常情況下無分泌功能。主細(xì)胞內(nèi)有脂肪顆粒，基質(zhì)中有脂肪細(xì)胞。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺主細(xì)胞中消失，所以功能亢進(jìn)的腺體(增生或生腺瘤)比重比正常的腺體要高，用比重法可以鑒別正常與功能亢進(jìn)的甲狀旁腺。

　　甲狀旁腺分泌甲狀腺素(PTH)。甲狀旁腺有以下的作用：

　　1.促進(jìn)近側(cè)腎小管對鈣的重吸收

使尿鈣減少，血鈣增加。

　　2.抑制近側(cè)腎小管對磷的吸收

使尿磷增加，血磷減少。

　　3.促進(jìn)破骨細(xì)胞的脫鈣作用

沽姿岣艭a3PO4自骨基質(zhì)釋放，提高血鈣和血磷的濃度。

　　4.促使維生D的羥化作用

生成具有活性的1，25二羥D3，后者促進(jìn)腸道對食物中鈣的吸收。

　　甲狀旁腺素的合成和釋放受血清鈣離子濃度的控制，二者間呈負(fù)反饋性關(guān)系。血鈣過低刺激甲狀旁腺素的合成和釋放，使血鈣上升，血鈣過高抑制甲狀旁腺素的合成和釋放使血鈣向骨骼轉(zhuǎn)移，降低血鈣。上述作用使正常人的血鈣維持在正常范圍。

　　正常人的血鈣與血磷間呈相反的關(guān)系，血鈣高則血磷低，血鈣與血磷的乘積衡定，維持在35—40。

　　甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢)有原發(fā)和繼發(fā)的兩種。

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于甲狀旁腺增生、腺瘤或腺癌自主性地分泌過多的PTH，不受血鈣的反饋?zhàn)饔茫寡}持續(xù)增高所致。

　　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)一般因嚴(yán)重腎功能不全，維生素D缺乏、骨病變、胃腸道吸收不良等原因引起的低血鈣所致的甲狀旁腺代償性肥大和功能亢進(jìn)。

　　以上兩種情況均有骨骼脫鈣現(xiàn)象，但原發(fā)性甲旁亢時(shí)血鈣增高，而繼發(fā)性甲旁亢時(shí)則血鈣降低。

　　本文主要介紹原發(fā)性甲旁亢。原發(fā)性甲旁亢可由增生(12%)、原瘤(80%)或腺癌所引起。

　　(1)增生

增生的主要是主細(xì)胞。一般同時(shí)累及四個(gè)腺體，但四個(gè)腺體增生的程度並不相同。有的腺體可僅比正常略大，所以不能以腺體的大小判斷其是否正常。有時(shí)四個(gè)腺體中有一個(gè)增生特別明顯，常被誤診為腺瘤

　　(2)腺瘤

可占腺體的全部或部分。一般僅累及一個(gè)腺體，兩個(gè)腺體同時(shí)有腺瘤的極為少見。無論是增生或腺瘤都是細(xì)胞成堆排列緊密，病理切片檢查有時(shí)很難區(qū)別，但腺體大小超過2cm者腺瘤可能較大。

　　(3)腺癌

從細(xì)胞形成上很難區(qū)別腺瘤或腺癌，遇下列情況應(yīng)考慮是腺癌：①腺體與周圍組織粘連。②有轉(zhuǎn)移。③切除后復(fù)

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　原發(fā)性甲旁亢是甲狀旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起PTH分泌過多。

　　腺瘤約占總數(shù)的85%，其中絕大多數(shù)為單個(gè)腺瘤。腺瘤多數(shù)位于下極的甲狀旁腺，其余6%～10%位于胸腺、心包、食管后。腺瘤體積一般較小，具有完整的包膜。約10%為甲狀旁腺增生，常累及4個(gè)腺體，外形不規(guī)則，沒有包膜。另有2%為伴有功能亢進(jìn)的甲狀旁腺癌。

　　部分患者為家族性多內(nèi)分泌腺瘤的一部分，為常染色體顯性遺傳病，有明顯的家族發(fā)病傾向。

　　由于PTH大量分泌，鈣自骨動員至血循環(huán)，引起高鈣血癥;PTH還可在腎促進(jìn)25(OH)2D3轉(zhuǎn)化為1，25(OH)2D3，后者促進(jìn)腸道鈣的吸收，進(jìn)一步加重高鈣血癥。同時(shí)腎小管對無機(jī)磷再吸收減少，尿磷排除增多，血磷降低，形成高鈣血癥和低磷血癥。

　　家族性低鈣尿高鈣血癥、新生兒重癥甲旁亢和常染色體顯性遺傳性甲旁亢均與鈣傳感器受體(calcium sensor receptor，CaR)異常有關(guān)，在散發(fā)性甲狀旁腺腺瘤或SHPT患者中也發(fā)現(xiàn)了CaR基因突變現(xiàn)象。CaR是一種分布于細(xì)胞膜的蛋白質(zhì)，不僅介導(dǎo)了鈣離子抑制PTH分泌，可能還影響PTH基因表達(dá)和甲狀旁腺細(xì)胞增生。