一、發(fā)病原因
1.極度高血糖的原因
主要是以下因素共同作用的結(jié)果。
(1)體內(nèi)胰島素供應(yīng)不足：
可因原有的糖尿病加重或應(yīng)用噻嗪類利尿劑或依他尼酸(利尿酸)引起;也可因內(nèi)源性兒茶酚胺含量增加，進(jìn)一步減少胰島素分泌而引起。
(2)體內(nèi)的胰島素降糖作用減弱：
可由感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激而致胰島素拮抗激素如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，拮抗或抑制了胰島素的作用，并可抑制組織對(duì)葡萄糖的攝取。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉免疫抑制劑等藥物也可使胰島素作用減弱。
(3)機(jī)體葡萄糖負(fù)荷增加：
主要由于應(yīng)激引起皮質(zhì)醇等生糖激素分泌增加，導(dǎo)致糖異生作用增強(qiáng)，這是內(nèi)源性葡萄糖負(fù)荷增加。此外，也可因高糖飲食或腹膜透析而致大量葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)，這是外源性葡萄糖負(fù)荷增加。
(4)其他：
由于重度脫水，口渴中樞功能障礙，主動(dòng)飲水維持水平衡的能力降低，腎臟調(diào)解水、電解質(zhì)平衡功能降低、血糖排出受限，以致血糖極度升高。
2.高血鈉
部分高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人有高血鈉，造成了細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，進(jìn)而細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。脫水嚴(yán)重者可發(fā)生低血容量休克，嚴(yán)重的細(xì)胞內(nèi)脫水和低血容量休克是出現(xiàn)精神神經(jīng)障礙的主要原因。
高血鈉形成的主要原因有：①血容量減少與應(yīng)激可增加醛固酮與腎上腺皮質(zhì)激素分泌而造成高血鈉。②嚴(yán)重脫水可引起繼發(fā)性高血鈉。
3.重度脫水與血漿高滲透壓
一般認(rèn)為脫水的程度與病情輕重成正比。酮癥酸中毒時(shí)平均失水量約為7L左右。高滲性非酮癥糖尿病昏迷時(shí)可達(dá)12～14L。極度高血糖而致尿糖重度增加，引起嚴(yán)重的高滲性利尿。因高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者常伴有腦血管病變及腎臟病變，可導(dǎo)致口渴中樞不敏感，對(duì)脫水引起的口渴反應(yīng)遲鈍，以致水分?jǐn)z入減少及腎臟調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的功能不良，從而進(jìn)一步加重脫水并導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)少尿或尿閉。
同時(shí)由于腦循環(huán)障礙加速了高滲性脫水與意識(shí)障礙的發(fā)展。加之昏迷時(shí)攝入液體更少，尤其在胰島素缺乏時(shí)葡萄糖通過腦細(xì)胞膜異常緩慢，因而使細(xì)胞外液滲透壓增高，致水分從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。隨著高滲低容性脫水進(jìn)行性發(fā)展，血漿濃縮，血流淤滯而促使在腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生腦血栓形成和腦軟化。
由于滲性利尿，使水、鈉、鉀等從腎臟大量丟失，尤其水的丟失較電解質(zhì)的丟失為多，因而引起低血容量高滲性脫水，形成腦組織細(xì)胞內(nèi)脫水，腦供血不足，產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步加重昏迷。
4.輕度酮癥或非酮癥
高滲性酮癥糖尿病昏迷為何有嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥，發(fā)生機(jī)制可能有以下幾方面：
(1)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人多為非胰島素依賴糖尿病，血漿胰島素水平比糖尿病酮癥酸中毒者要高，一定量的內(nèi)生胰島素量不能應(yīng)付在某些誘因如感染時(shí)糖代謝負(fù)荷的需要，但足以抑制脂肪分解減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和生成酮體，故血酮無明顯升高。
(2)高血糖本身有拮抗酮體作用。
(3)明顯的血漿高滲透壓可抑制脂肪細(xì)胞的脂解，減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，肝臟生成酮體減少。
(4)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人血漿生長激素水平比糖尿病酮癥酸中毒者低，生長激素動(dòng)員脂肪分解的因素缺乏也可能與無明顯酮癥有關(guān)。
(5)有的高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人血漿游離脂肪酸水平很高，而無酮癥，這可能是由于患者肝臟生酮作用障礙。
二、發(fā)病機(jī)制
高滲性非酮癥糖尿病昏迷的基本病因是胰島素不足和脫水?；颊唧w內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，在各種誘因作用下，血糖顯著升高，嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝水能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致高滲性非酮癥糖尿病昏迷。
如前所述，高滲性非酮癥糖尿病昏迷的基本病因是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足。各種誘因可使患者胰島素分泌進(jìn)一步減少，對(duì)抗胰島素的激素水平升高以及血糖濃度的顯著升高。高血糖和糖尿造成滲透性利尿，此時(shí)，尿滲透壓的50%左右是由尿液中的葡萄糖維持，故患者失水常遠(yuǎn)比電解質(zhì)丟失嚴(yán)重。高滲性非酮癥糖尿病患者多有主動(dòng)飲水以維持體內(nèi)水平衡能力的下降和腎功能不全，故高血糖及脫水嚴(yán)重。脫水和低血鉀一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌的增多，另一方面又能進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼而造成高血糖狀態(tài)的繼續(xù)加重，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)生。
