先天性胸腹裂孔疝疾病病因
一、發病原因
1、胸腹裂孔疝的發生與腰肋三角部發育延緩或融合不全有關，但其發育延緩或融合不全的原因不明，目前認為是由遺傳因素和環境因素的相互作用所致。胸腹裂孔疝的疝環為膈肌發育延緩或融合不全所形成膈肌缺損，大多位于左后外側，其缺損裂口呈三角形、卵圓形或裂隙形，裂隙的尖端指向中心腱，底邊在胸側壁肋緣處，邊緣光滑、增厚，觸之有光滑的棱狀感。缺損范圍(疝環)大小不一，小者僅有1cm，大者可占整個半側膈肌，甚至一側膈肌幾乎完全缺如，只有胸肋部一些殘存膈組織。多數病例缺損前側的膈肌發育尚好而后側發育不良，或因膈肌缺損過大后側完全缺失。缺損過大者手術修補膈肌非常困難，術后亦容易復發。胸腹裂孔缺損(疝環)大者一般不發生嵌頓，疝環較小者則易發生嵌頓，致使進入胸腔內的腸管膨脹擴大，壓迫肺和心臟，影響呼吸和循環。
2、胸腹裂孔疝10%～15%的病例有疝囊，無疝囊者占絕大多數(85%～90%)。如在胚胎8周前胸腹裂孔尚未閉合前腹腔臟器已滑入胸腔者，或胸腹裂孔閉合延遲甚至未閉合者即無疝囊。膈肌的形成只有胸膜和腹膜的胸腹膜皺褶而無肌層，腹腔臟器突向胸腔者即有疝囊。疝囊由胸、腹膜兩層漿膜構成，中間可見一些結締組織或稀少的肌肉組織，呈薄膜狀。有疝囊的胸腹裂孔疝，由于受疝囊的限制，進入胸腔的腹腔臟器多寡、體積相對較少，因而胸腔內臟器受影響的程度也較輕;相反，無疝囊者，大量腸管等腹腔臟器可進入患側胸膜腔，胸腔內臟器受影響的程度也較重。此外，疝囊的有無亦與肺發育受影響的程度直接有關，有疝囊者受影響相對較小，預后較好;反之，則影響大，預后差。
左側胸腹裂孔疝的內容物最常見的是小腸，其次是胃，其它還有結腸和脾臟等;由于膈肌的發育和中腸的發育及旋轉幾乎同時發生，如在胚胎8周前胸腹裂孔尚未閉合前腹腔臟器已滑入胸腔，或在胚胎10～12周時因胸腹裂孔閉合延遲而使中腸退回腹腔同時進入胸腔，可導致中腸旋轉不良，盲腸與闌尾則進入胸腔;部分病人的疝內容物僅為胃、脾和肝臟的一部分，少數病人還可有腹膜后的腎臟、腎上腺進入胸腔內。右側胸腹裂孔疝，肝臟往往是疝入胸腔的惟一臟器，少數有結腸和小腸。與創傷性膈疝不同的是，先天性膈疝的疝內容物很少與胸腔內器官發生粘連。
肺發育不良也是先天性膈疝的重要病理改變之一。肺的正常發育開始于胚胎第4周，根據組織形態所見肺發育可分4期：胚胎期，從胚胎第4周開始到第5周，此期氣管末端首先分叉形成兩側肺芽;假腺體期，胚胎第5～17周，肺芽不斷分支形成支氣管樹。肺動脈及其分支也伴行各級支氣管分支發育，支氣管樹的連續分支在胚胎第16周基本完成。在這一過程中，各級支氣管尚未向外界開放，內襯連續的上皮，周圍為實質性間質，故胚胎學家稱該期為假腺體期;小管期，胚胎第16～24周，毛細血管向支氣管樹終末盲端周圍的上皮細胞間長入，使盲端的上皮被間斷，發育成呼吸性細支氣管和囊泡，支氣管樹開始成為小管狀，稱為肺發育的小管期;終末囊泡或肺泡期，胚胎第24周至出生后一段時期。胚胎第16周后非呼吸性支氣管分支不再增加，而肺泡則開始并繼續分化發育直至生后8歲左右，其數量出生時約2000萬，出生后肺泡數量繼續增加，至8歲其總數可達出生時的10倍。支氣管樹分支完成后其管道逐漸延長，管徑增大，肺芽周圍的間質分化成各級支氣管壁中的軟骨、平滑肌等組織。
如胚胎第8～9周膈肌未閉合，腸襻進入胸腔，壓迫正在發育分支的支氣管和肺動脈，則阻礙其正常發育，所導致的病理改變與膈疝疝環的大小有關。尸檢出生后因膈疝死亡的新生兒發現，雙肺均發育障礙，肺支氣管分支數少，肺泡數量亦明顯減少，外觀呈萎縮狀，體積小、重量輕。部分病兒肺發育不全和肺不張同時存在，有時對側肺亦可有不同程度的發育不良?；紓扰c10～12周胎齡的胚胎肺相當，而對側則僅與12～14周胎齡的胚胎肺相仿?；紓确味巫苑伍T至遠端胸膜的支氣管的分支數僅為正常新生兒的一半，而對側較正常的一半略多一點，肺泡數量僅為正常新生兒的1/3。由于肺動脈分支的發育伴隨支氣管分支同時進行，因此兩者發育可同受阻礙。肺動脈的數量、分支明顯減少且較細長，肌層增厚;發育不全的左下肺體積及其動脈的管徑均處于胎兒型，與胚胎第12～14周時的情況相當;囊泡前小動脈壁中的平滑肌層較正常剛出生的新生兒肥厚，且患側的肺小動脈的肌層又較對側肥厚。
此外，一些學者通過動物及人體實驗發現，本病患兒肺泡表面活性物質較正常新生兒少，可導致肺泡張力增高、肺順應性降低和通氣能力下降。但亦有人對患兒是否缺少肺泡表面活性物質有異議。
有些先天性胸腹裂孔疝的病兒可伴有其他先天性畸形，如先天性腸旋轉不良和先天性心臟病等。Bollmann等通過對33例經產前診斷為先天性胸腹裂孔疝患兒的觀察，發現其中24例同時合并1種或2種以上畸形，包括心血管系統、運動系統、泌尿生殖系統及神經系統畸形;其中，6例合并染色體異常，如18三體綜合征。
二、發病機制
由于胚胎期胃、腸管等大量腹腔臟器進入胸腔，肺臟受壓，發育受阻(肺支氣管分支數和肺泡數量大大減少)，新生兒出生后呼吸功能欠佳，表現為呼吸困難。生后開始呼吸，隨著吞咽的空氣進人胃腸道，進一步加重了對肺的壓迫，阻礙氣體交換，出現動脈氧分壓降低、二氧化碳分壓升高、呼吸性酸中毒。缺氧、酸中毒可引起肺血管痙攣，導致肺動脈阻力增高，血液經動脈導管和卵圓孔由右至左的分流量增加，進一步加重低氧血癥和酸血癥，并使之形成惡性循環。
胎兒期，右心室排出的血液有85%未通過肺，而直接經卵圓孔或動脈導管分流入主動脈至胎盤進行氣體交換。胎兒型循環的分流是由于胚胎肺內充滿液體和肺小動脈因血氧低而收縮使肺血管阻力增高所導致的。新生兒出生后肺內充滿空氣、肺泡內液體被吸收、肺小動脈因氧分壓增高而擴張致使肺血管阻力隨即降低，加之斷臍后體循環血壓升高，循環即轉為成人型循環。出生后有3種肺血管發育異?？梢鸱窝茏枇υ龈卟l生肺外右至左分流，其一：肺血管廣泛細小，使肺血管的總血容量減少;其二：肺動脈分支減少，使單位肺組織內的血管數減少;其三：肺小動脈的平滑肌層增厚。
由于先天性膈疝伴發肺小動脈發育不良，管壁肌層肥厚，對低氧和高碳酸血癥非常敏感，更易發生血管痙攣，這是患兒肺動脈高血壓和右至左分流的主要原因。除了肺血管痙攣因素外，肺臟發育不良、肺血管普遍細小、肺動脈分支數量少等因素直接導致肺血管內總血容量減少，也是引起肺血管阻力增高、發生血循環右至左分流的重要原因。
疝環(膈肌缺損)過大者極少發生嵌頓，小者則易發生嵌頓。當咳嗽、哭鬧或用力排便時可使腹內壓升高，致使較多胃腸管進入胸腔內。由于疝環的卡壓，腸管排空障礙，嚴重者發生絞窄。隨著腸壁水腫和腸腔膨脹擴大、對肺和心臟的壓迫加重，呼吸和循環逐漸發生障礙。如果嵌頓的腸管發生血循環障礙，出現絞窄壞死、穿孔時，可導致嚴重的胸腹腔感染、中毒性休克。
