睪丸腫瘤疾病病因

一、病因

　　腫瘤的病因仍不完全明確，可能與病毒感染、環境污染、內分泌異常、損傷及遺傳等有關。目前有關資料已證明有5個因素可促使睪丸腫瘤的發生：隱睪、以前患過睪丸生殖細胞腫瘤、有家族史、真兩性畸形和不育癥患者。隱睪惡變的發生率比正常下降至陰囊內的睪丸要高30～50倍。據文獻報道每20只腹腔型隱睪或每80只腹股溝型隱睪中就有1例發生睪丸腫瘤。

　　二、發病機制

　　睪丸腫瘤根據其組織起源分為4大類：

①生殖細胞腫瘤;

②間質腫瘤;

③生殖細胞和間質混合性腫瘤;

④睪丸網腫瘤。其中睪丸生殖細胞腫瘤的組織發生一直存有爭議，近年來有一些新的認識，認為各類型的睪丸生殖細胞腫瘤，除精母細胞型精原細胞瘤外，均起源于一個共同的前體，即睪丸原位癌，這類腫瘤在病理上稱之為不能分類的精曲小管內生殖細胞腫瘤(intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type，IGCNU)。這些IGCNU的細胞和精原細胞瘤在形態和DNA組成等均相同，是發生其他生殖細胞腫瘤的前體，即純的精原細胞瘤可分化出非精原細胞瘤的生殖細胞腫瘤(nonseminoma germ cell tumors ，NSGCT)。

　　睪丸腫瘤的分類(WHO，1994)：

　　1.生殖細胞腫瘤

　　癌前病變。

　　曲細精管內生殖細胞腫瘤(原位癌)。

　　(1)一種組織類型的腫瘤：

　　①精母細胞型精原細胞瘤。

　　②變異型：伴有肉瘤樣成分。

　　③精原細胞瘤(可伴有合體滋養層細胞)。

　　④胚胎癌。

　　⑤卵黃囊瘤(內胚竇瘤)。

　　⑥絨毛膜上皮癌。

　　⑦畸胎瘤：

　　A.成熟畸胎瘤。

　　B.皮樣囊腫。

　　C.不成熟畸胎瘤。

　　D.畸胎瘤伴明顯惡性成分。

　　E.類癌(純的類癌或伴有畸胎瘤成分)。

　　F.原始神經外胚層腫瘤。

　　(2)多于一種組織類型的腫瘤：

　　①混合性生殖細胞腫瘤。

　　②多胚瘤。

　　2.性索間質腫瘤

　　(1)性索間質細胞瘤(Leydig細胞)。

　　(2)支持細胞瘤(Sertoli細胞)：

　　①典型型。

　　②硬化型。

　　③大細胞鈣化型。

　　(3)顆粒細胞瘤(成人C型、幼年型)。

　　(4)混合性性索間質細胞腫瘤。

　　(5)未分化類的性索間質腫瘤。

　　3.生殖細胞和性索間質混合腫瘤

　　(1)睪丸母細胞瘤。

　　(2)其他。

　　4.睪丸網腫瘤

　　(1)腺瘤。

　　(2)腺癌。

　　(3)腺瘤樣增生。

　　5.其他睪丸組織來源腫瘤

　　(1)表皮樣囊腫。

　　(2)間葉組織來源的腫瘤。

　　6.轉移性腫瘤 造血系統來源的。

　　(1)淋巴瘤。

　　(2)漿細胞瘤。

　　(3)白血病。

　　睪丸腫瘤以淋巴結轉移為主。半數患者在初診時已發生了不同程度的轉移。睪丸的淋巴引流起源于第二腰椎附近的生殖嵴，在腹膜后區域形成，睪丸下降到陰囊的過程中帶著淋巴和血管通過腹股溝內環下降至陰囊，因此淋巴轉移的第一站在腎蒂血管水平的腰椎旁，雙側的淋巴可以跨越中線相互交通。其上界可達腎蒂以上2cm，側界為兩側腎及輸尿管上端的內側緣，下界至腹主動脈交叉和髂血管的上1/3為止。腹股溝淋巴結的轉移常發生在腫瘤穿破白膜而發生附睪、精索及陰囊皮膚等部位的轉移。經陰囊睪丸腫瘤切除和睪丸穿刺活檢可造成局部的轉移。遠處轉移最常見的是肺、肝，其次是腹腔內轉移。多數發生是直接鄰近侵犯。

　　另一個重要問題是睪丸腫瘤的臨床分期，因為局部和全身有無播散對治療和預后有重要影響。至今為止至少9種分期系統在全世界應用。比較傳統的分期(Boden和Gibb在1951年提出)是：

①腫瘤僅限于睪丸內的為Ⅰ(A)期，

②有區域淋巴結(即腹膜后的淋巴結)轉移，而無膈上及內臟轉移的為Ⅱ(B)期，③腫瘤轉移超腹膜后淋巴結以上，如縱隔、肺或其他內臟的為Ⅲ(C)期。以后的學者在此基礎上又把Ⅰ和Ⅱ期又分為幾個亞期(等級)。1992年國際抗癌聯盟(UICC)推薦腫瘤分期為TNM系統：T代表原發腫瘤;N是指膈以下區域性淋巴結受侵犯;M是代表有無遠處器官或膈以上區域性淋巴結轉移。臨床分期是基于臨床體檢、影像學檢查和病理檢查，為便于記憶，可用簡化的TNM分期，即0～Ⅲ期。

　　睪丸腫瘤的分期：

　　Ⅰ期：無轉移。

　　ⅠA：腫瘤局限于睪丸及附睪。

　　ⅠB：腫瘤侵及精索或腫瘤發生于未下降的睪丸。

　　ⅠC：腫瘤侵及陰囊或腹股溝及陰囊手術后出現。

　　ⅠD：原發腫瘤的侵及范圍不能確定。

　　Ⅱ期：有膈下的淋巴結轉移。

　　ⅡA：轉移的淋巴結<2cm。

　　ⅡB：至少一個轉移淋巴結為2～5cm。

　　ⅡC：腹膜后淋巴結>5cm。

　　ⅡD：腹部可捫及腫塊或腹股溝淋巴結固定。

　　Ⅲ期：縱隔及鎖骨上淋巴結轉移和(或)有遠處轉移。

　　ⅢA：有縱隔和(或)鎖骨上淋巴結轉移，但無遠處轉移。

　　ⅢB：遠處轉移但僅見肺：

　　“少量肺轉移”每側肺轉移數目<5，病灶直徑>2cm。

　　“晚期肺轉移”每側肺轉移數目>5，病灶直徑>2cm。

　　ⅢC：任何肺以外的血行轉移。

　　ⅢD：根治性手術后，無明顯殘存病灶，但瘤標陽性。

　　腫瘤標記物(簡稱瘤標)在睪丸腫瘤診治中的應用較早，對早期診斷、分類、治療方案的決定，監測治療效果和遠期隨訪都很重要。特異性和敏感性較高的睪丸腫瘤的瘤標有甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，兩者均是糖蛋白。70%～80% NSGCT類睪丸腫瘤患者可有AFP和(或)HCG水平增高，AFP增高表明睪丸腫瘤中存在胚胎癌成分，因此在治療上要以手術治療為主。HCG增高要考慮絨毛膜上皮癌或胚胎癌的成分存在。此外還有一些非特異性的瘤標在睪丸腫瘤時有表現增高，如癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氫酶(LDH)的同工酶、胎盤堿性磷酸酶(PALP)等。