骨肉瘤檢查
骨肉瘤患者入院應做全面化驗檢查，包括血、尿、便;肝、腎功能等，以作診斷及治療的參考。對骨肉瘤病人我們常采用血沉、堿性磷酸酶、微量元素分析銅、鋅比作為動態觀察指標。
1.血沉
骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化較好骨肉瘤血沉可在正常范圍內。瘤體過大、分化差、有轉移者血沉加快。血沉可以作為骨肉瘤發展過程中動態觀察指標，但并不十分敏感。
2.堿性磷酸酶
堿性磷酸酶的檢查最有意義，其水平的變化與腫瘤性骨細胞的活躍程度有密切關系，對判斷患者的預后也有一定的價值。但在兒童，由于生長發育旺盛，可影響堿性磷酸酶的水平。
堿性磷酸酶幾乎在于機體各個組織，特別是骨骼與牙齒中。該酶主要由造骨細胞產生，在骨肉瘤中有新骨形成時，血液內血清堿性磷酸酶活力增高。其正常值成人30～130U/L。兒童在生長期可達200～300U/L。骨肉瘤早期、分化較好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮質旁肉瘤，堿性磷酸酶可以正常。瘤體較大，出現轉移則堿性磷酸酶可以高達2600U/L。采用大劑量化療及手術后，大部分病人堿性磷酸酶下降。如果腫瘤復發或轉移則堿性磷酸酶可再度升高。
3.血清銅、鋅及銅鋅比
血清銅及鋅元素是機體生長、發育的重要物質。采用原子吸收光譜測定血清內酮、鋅的含量，有助于成骨肉瘤的診斷、療效觀察、預后估計的指標。1987年始我們應用這一檢查對骨腫瘤病人進行觀察，認為該法可靠。
(1)血清銅正常值為男性16.3μmol/L(104μg/100ml);女性17.7μmol/L(90μg/100ml);平均為16.9μmol/L(108μg/100ml)。對成骨肉瘤患者血清銅含量增高的程度代表了腫瘤在體內活動程度。在原發骨肉瘤且無轉移的病人，患肢做截肢術后血清銅可降至正常水平。
(2)血清鋅：正常值為男性16.6μmol/L(109μg/100ml);女性14.3μmol/L(94μg/100ml);平均為15.6μmol/L(102μg/100ml)。對成骨肉瘤患者或是伴有肺轉移者可出現血清鋅下降。骨肉瘤伴有轉移患者較單純骨肉瘤患者血清鋅低。
(3)銅/鋅比：在單有骨肉瘤無轉移患者中，其比值為0.94±0.47;尚在有轉移患者中其比值為2.28±0.48。
血清銅、鋅及銅/鋅比值在骨肉瘤的診斷、療效判定，判斷轉移及估計預后是有一定的作用的。
4.X線檢查
X線表現，包括以下3個方面：
①原來的骨皮質和髓腔的破壞，即骨的溶解;
②鈣化和骨形成;
③骨膜下新骨形成。在骨肉瘤的早期，X線上只有一些微小的異常，但在患者初診時，其X線表現往往已經很明顯了。骨肉瘤的X線表現是多種多樣的，在很大程度中取決于腫瘤所產生骨的多少。在X線平片上，骨肉瘤表現為硬化型、溶骨型或混合型。溶骨和骨硬化同時存在的混合型骨肉瘤最常見，而單純溶骨型或骨硬化型相對較少。單純溶骨主要是血管擴張型骨肉瘤的特點。四肢管狀骨的典型骨肉瘤位于干骺區髓內，邊界不清，可以侵破皮質，形成巨大的軟組織腫塊。可以見到Codman三角，或日光放射樣骨膜反應，有時也可以出現病理骨折。發生于長骨骨干處的骨肉瘤可以表現為骨硬化性病灶和內骨膜增厚，而無皮質破壞或骨膜炎(periostitis)。發生于骨骺部的骨肉瘤通常為溶骨性病變。肌腱和韌帶經常是腫瘤蔓延生長的橋梁。
常見的X線表現為侵襲性溶骨病損，同時有腫瘤骨的形成，表現為不同密度的彌漫性或片狀陰影，有的為密度極高的象牙質樣，有的為斑片棉絮狀，有的表現為大區域的骨溶解缺損。骨膜反應可見Codman三角以及蔥皮樣、日光放射樣改變等。骨膜反應在骨肉瘤中沒有特異性，增生骨膜的再破壞是診斷骨肉瘤的重要征象之一。骨肉瘤軟組織腫塊的發生率為95.3%，腫塊不明顯者僅4.7%。在軟組織腫塊中，有各種形態的瘤骨及環形鈣化者占72.9%，此征象也是診斷骨肉瘤的可靠線索。
位于骨骼其他部位的骨肉瘤的X線表現與位于管狀骨的骨肉瘤的表現相類似，有不同程度的溶骨和骨硬化、皮質破壞、骨膜炎以及軟組織腫塊。5%～10%的骨肉瘤累及扁平骨(如骨盆骨)，這樣的病變好發于年齡較大的患者。對罕見的脊柱骨肉瘤進行分析后發現，椎體是骨肉瘤好發部位。
5.其他影像學技術檢查
其他用于評價骨肉瘤的影像學技術包括骨掃描、動脈造影和MRI。動脈血管造影以及CT、MRI檢查也有助于骨肉瘤的診斷和對腫瘤侵犯范圍的估計。
應該強調的是，普通X線平片仍然是診斷骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技術主要用于確定腫瘤的范圍、腫瘤與周圍神經血管束的關系(這對于考慮如何施行手術的外科醫師特別重要)以及判斷腫瘤對治療的反應。
(1)骨掃描：放射性核素掃描顯示所有的病變都呈核素濃集，骨內或骨外的轉移灶一般也顯示核素濃集。骨掃描可以顯示骨肉瘤病變的范圍，但是核素濃集的范圍往往超過骨肉瘤真正的邊界(這可能與骨髓充血、髓內反應骨形成以及骨膜炎有關)。
(2)血管造影：有助于顯示腫瘤的骨外部分以及血管被移位的程度;但是其用于診斷和鑒別診斷的價值卻是有限的，可以提供骨外的腫瘤部分的輪廓，以及腫瘤周圍血管受壓情況。近年來我們采用了選擇性血管造影及數字減影等新技術。可以通過導管只選擇供應腫瘤的血管造影，并通過數字減影將周圍骨組織減去、因而可將腫瘤局部血液供應情況顯示清楚。不僅為術前估計術中出血情況提供了分析依據，而且通過導管可用明膠海綿將供應腫瘤的主要血管堵塞，使腫瘤區之血運大為減少，由于這種臨時性堵塞可持續3天，故3天內如行手術則可大大減少失血。如果腫瘤不能切除，則永久性栓塞對抑制腫瘤發展有一定作用。
(3)CT：可用于評估腫瘤在髓內和軟組織內的范圍，髓腔內密度增加一般提示有病變累及或有跳躍灶出現。但值得注意的是滋養血管或骨嵴也可產生類似的變化。當肌肉之間的筋膜清晰可辨時，CT可以很好地顯示腫瘤在軟組織內的范圍;軟組織內出現水腫或血腫時常給診斷造成困難。
(4)MRI：在確定腫瘤的骨內和骨外范圍方面優于CT，，在T1加權像上腫瘤的典型表現為低信號，與正常的脂肪性骨髓有明顯的區別。在T2加權像上，腫瘤通常表現為均勻或不均勻的高信號。在某些病例中，MRI不能很好地顯示骨肉瘤在軟組織內和骨內的范圍以及腫瘤周圍的水腫。靜脈應用釓化合物(造影劑)可以增加腫瘤內的信號強度，需要聯合應用抑脂技術，否則在T1加權像上腫瘤-骨髓界面會變得模糊。同樣，當腫瘤侵犯血管周圍脂肪時，造影強化也使診斷變得困難。但是造影劑強化有利于鑒別關節內腫瘤和積液。
6.病理學表現
(1)肉眼所見：腫瘤為質硬、白色組織。通常可見散在的魚肉樣或出血區域。如果術前用四環素對腫瘤進行標記，則比較容易確定腫瘤的髓內范圍、衛星結節、跳躍灶、骨骺受侵范圍或經由關節內韌帶所致的關節受侵。
(2)化療后肉眼所見：當化療效果滿意時，大體標本上可以看到韌/硬的腫瘤組織被柔軟的、凝膠狀退化的組織所取代。殘存腫瘤的部位呈現熒光亮區，而壞死退變的組織不與四環素或熒光物質結合。
(3)鏡下所見：典型骨肉瘤由高度惡性的梭形細胞構成，在腫瘤細胞的周圍產生骨樣基質。腫瘤性骨不成熟，形狀不規則，且不按應力方向排列。常可見軟骨和(或)纖維分化區。腫瘤骨可充填骨髓腔而不破壞相鄰的骨小梁，X線表現為“成骨”改變。
鏡下，腫瘤內有骨樣基質產生是診斷骨肉瘤的必要條件。典型骨肉瘤一般為3級或4級，核有異形性，深染以及較多的核分裂象。典型骨肉瘤有3個組織亞型：骨母細胞型、軟骨母細胞型和成纖維細胞型。骨母細胞型骨肉瘤有豐富的骨樣基質，有的呈花邊樣，有的呈粗大的小梁骨樣。軟骨母細胞型骨肉瘤產生軟骨，成纖維細胞型骨肉瘤形成梭形細胞基質同時伴有局灶的骨樣基質。
有時病灶未分化而很難診斷時，可用堿性磷酸酶染色進行診斷。如果大部分的腫瘤細胞呈陽性反應就能支持該診斷。
(4)化療后鏡下所見：化療后可能會出現大量的壞死和反應骨形成的包殼。在鏡下，90%以上的腫瘤組織發生壞死才被稱作化療效果滿意。有近2/3的典型骨肉瘤病例，其術前化療效果滿意。
