頸動脈海綿竇瘺檢查
一、檢查：
1.病理學檢查：
頸內動脈海綿竇段常有管壁薄弱病變，如粥樣動脈硬化、動脈瘤、動脈炎等，一旦動脈破裂，瘺孔鄰近的竇腔高度擴張，竇內充滿動脈血，管壁纖維增生而變厚。眼靜脈承受動脈血及動脈壓，在靜脈擴張的同時周圍纖維組織增生，管壁也增厚。這種血管改變波及全眶內。眶內動脈壓低而靜脈壓高，靜脈內充滿動脈和靜脈血流，顏色較純靜脈血鮮紅。眶內肌肉循環不暢，纖維增生，慢性炎細胞浸潤，眼外肌增厚。房水靜脈壓力增高，波及鞏膜靜脈竇，引起擴張，眼球內處于高靜脈壓和靜脈淤血狀態。眼壓增高造成視網膜視盤損害，可出現病理性凹陷，視網膜水腫等青光眼改變。靜脈滲液，積存于脈絡膜上腔，引起睫狀體-脈絡膜脫離。頸動脈海綿竇瘺將造成末梢動脈缺血和末梢靜脈淤血，由此引起一系列病理改變。影像學檢查在輔助CCF的診斷中至關重要，典型的臨床體征結合1項或多項影像學發現往往即可作出正確的臨床診斷。超聲在輔助CCF的診斷中不可或缺。標準化A/B超不但可發現SOV、IOV擴張，眼外肌增粗，而且可精確測量血管直徑，最重要的是可動態觀測SOV(眼上靜脈)、IOV(眼下靜脈)與脈搏同周期的搏動，這是動脈血灌注至靜脈的直接證據。
2.超聲波檢查
A超在視神經與上直肌間呈現典型的低反射波峰和明顯的血流波峰，即擴張的眼上靜脈內有低微的血流搏動。如果波峰搏動可致波峰上方圖像顯示不清。其他可顯示眼外肌增厚、視神經增粗等表現。
目前臨床普遍使用的是眼科專用(10MHz)的B型超聲，一般很難發現正常眼上靜脈。眼上靜脈擴張是本病的特征表現。眼上靜脈位于上直肌與視神經之間，呈圓形或管狀低回聲。擴張的眼上靜脈自鼻上方向眶上裂方向延伸。超聲發現眼上靜脈擴張的同時，用探頭壓迫可見擴張的血管明顯搏動，壓迫同側頸動脈可使搏動消失(圖2C～E)。眼上靜脈瘺內的血液速度和瘺口的大小呈輕度或中高度擴張，嚴重時可擴張至10mm以上。部分病例可同時顯示眼下靜脈擴張。其他的超聲所見有眼外肌、視神經增粗及少見的脈絡膜脫離。
3.CDI
彩色多普勒則顯示此眼上靜脈擴張并呈動脈頻譜，顯示出低阻力動脈化頻譜，根據血流動力學測定可鑒別高流瘺和低流瘺(圖2F)。彩色多普勒超聲可測出SOV、IOV中的血流參數即收縮期流速、舒張期流速和阻力指數，隨訪這些參數的變化對于了解供血狀況以及判斷預后有重要價值，是其他任何影像學檢查不可替代的。
4.CT掃描
CT檢查可顯示增粗的SOV和眼外肌，少數病例還可發現海綿竇擴大，密度增高，強化后顯示更加清晰。橫軸位CT的優勢在于顯示增粗的SOV在眶內的走行和全程形態改變;IOV管徑較細，橫軸位不易顯示，而冠狀CT則可發現IOV的增粗。CT檢查還能夠發現是否伴隨顱底、眶壁骨折，從而為外傷性CCF診斷提供支持。但CCF的CT征象與痛性眼肌麻痹有很多相似之處，重要的鑒別點是前者擴張靜脈有搏動，而CT無法動態顯示。因此，經驗豐富的醫生將超聲與CT相結合大多可做出正確的臨床診斷。CT顯示眼球突出、眼外肌肥厚、眼上靜脈增粗(圖2A、圖2A～C)，增強后可同時顯示患側海綿竇擴大。如有頭部外傷可顯示患側眼眶骨折或顱骨骨折(圖3)。
5.MRI
但可顯示CCF的形態學改變，而且血流速度也是成像的因素：MRI成像具有流空現象，血流速度越快，信號越低。擴張的SOV在T1、T2加權像上均呈低信號，病程較長者，靜脈內血栓形成，流速減慢，呈中低信號。海綿竇內因有動脈血瘺入，T1、T2加權像均表現為擴大的海綿竇區雜亂的低信號影，MRI可作為與其他類似疾病鑒別的檢查手段。MRI是檢查血管病變的重要手段，CCF患者可查見擴張的海綿竇和迂曲的SOV呈高信號，單此一項檢查即可明確診斷(圖2G)。總之，多種影像學檢查聯合應用在發現SOV、海綿竇區的形態學改變，排除眶內腫瘤、甲狀腺相關眼病等方面價值頗大。MRI可顯示擴張的眼上靜脈直接與海綿竇溝通。
6.DSA
血管造影是診斷CCF最可靠的方法，也稱“金標準”。選擇性動脈造影可顯示動脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小(圖2，3，4)，并為治療提供依據。如果懷疑為CCF且經濟條件允許，無明顯禁忌證，都應做DSA檢查。在CCF的DSA檢查中，陽性發現率100%。瘺的供血來源和大小直接決定手術方案的確定和手術時機的選擇。頸內動脈直接供血者，臨床癥狀嚴重，眼部靜脈回流受阻，最終繼發青光眼，視力喪失。顱內動脈“盜血”日益嚴重，異常的引流會誘發癲癇等神經系統癥狀，故應及早治療。頸內動脈直接供血者均在明確診斷后及時介入栓塞治療，預后較好。硬腦膜海綿竇瘺的臨床表現與供血動脈的數量、血流量及引流是否通暢密切相關。頸內和頸外動脈都參與海綿竇及硬腦膜的供血，因此這類患者DSA檢查常表現為多支細小動脈供血，同側、對側甚至雙側同時供血。瘺血的引流方向也是DSA檢查的重要目的。一般患者均有眼靜脈的引流，因此出現眼部癥狀。巖下竇、海綿間竇也是重要的引流通路。皮層和深靜脈的引流雖占少數，但易誘發神經系統癥狀，應高度重視。
7.應該指出
少數病例因供血動脈構成復雜，先天血管變異多，病史長，完全認識其病理生理過程還相當困難。圖4患者左側頭部車禍傷后，左眼視力喪失，左眼球突出，上瞼下垂，眼球固定，結膜充血水腫，伴左側耳鳴，后眼球突出、耳鳴、結膜充血水腫逐漸消退，3個月后右眼出現相似癥狀。DSA檢查顯示：左側頸內動脈血直接瘺入海綿竇，經海綿間竇向右側海綿竇引流，并引流至右眼靜脈，左眼靜脈未顯影。分析病史，考慮其發病過程可能為：發病初期左側頸內動脈血瘺入海綿竇，引流入左眼靜脈，引發左眼上述癥狀，后左眼靜脈血栓形成，瘺血在向前阻力增大后，經海綿間竇向右側引流，致右側海綿竇壓力升高，瘺血引流入右眼靜脈，出現右眼癥狀。
