糖尿病性周圍神經(jīng)病癥狀診斷
一、癥狀
糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)多種多樣，通常根據(jù)臨床病理特征分為以下幾種類型。
1.遠端型原發(fā)性感覺神經(jīng)病
表現(xiàn)為遠端肢體對稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，是糖尿病周圍神經(jīng)病最常見的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠端，自下向上進展，很少波及上肢。細有髓纖維受累時表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺缺失，主要癥狀有發(fā)自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤甚。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失。嚴重的感覺神經(jīng)病時可累及軀干下半部分的腹側(cè)，背側(cè)不受累，稱為糖尿病軀干多神經(jīng)病，此時如忽略軀干背側(cè)的感覺，查體易誤診為脊髓病。粗有髓纖維受累時主要表現(xiàn)為深感覺障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒等感覺性共濟失調(diào)癥狀。
2.自主神經(jīng)病
幾乎見于所有病程較長的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累。心血管自主神經(jīng)功能障礙時，表現(xiàn)為心率對活動和深呼吸的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱，甚至發(fā)展為完全性心臟失神經(jīng)。由于交感縮血管功能減退，易發(fā)生直立性低血壓，起立時出現(xiàn)頭暈、黑矇甚至暈厥。胃腸自主神經(jīng)功能癥狀包括食管和胃腸蠕動減慢，胃排空時間延長，即所謂糖尿病胃輕癱癥。其他胃腸功能障礙還包括惡心、嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能異常時表現(xiàn)為性功能低下、陽痿、排尿無力，殘余尿多和尿潴留。這種低張力性膀胱易誘發(fā)尿路感染和腎功能衰竭。其他自主神經(jīng)損害的癥狀還有瞳孔異常和汗液分泌障礙，表現(xiàn)為瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍，下肢無汗，頭和手代償性多汗。
3.糖尿病足
是感覺神經(jīng)病的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生與自主神經(jīng)功能障礙引起的皮膚干燥、皸裂，小血管病導(dǎo)致的肢端缺血以及肢體痛覺缺失和關(guān)節(jié)變形引發(fā)的足端位置覺異常有關(guān)。臨床表現(xiàn)為足趾、足跟和踝關(guān)節(jié)等處經(jīng)久不愈的潰瘍。
4.少數(shù)患者除有四肢遠端感覺障礙外，
還同時合并遠端肌無力和肌萎縮，腱反射減低或消失，也可同時合并自主神經(jīng)功能損害，即所謂糖尿病運動感覺神經(jīng)病或慢性進行性運動感覺自主神經(jīng)病。
5.急性或亞急性近端型運動神經(jīng)病又稱近端糖尿病神經(jīng)病或癱瘓性糖尿病神經(jīng)炎，
1995年由Garland正式命名為糖尿病性肌萎縮(diabetic myoatrophy)。其發(fā)生率為0.8%，肌活檢病理表現(xiàn)為散在或成小群的肌纖維萎縮，兩型纖維均可受累，以1型為主，有時可見靶纖維，肌間質(zhì)明顯增生。神經(jīng)活檢可見軸突變性和脫髓鞘改變同時存在。神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)以近端肌肉和脊旁肌的神經(jīng)分支受累為主，而遠端很少受累。
近端糖尿病神經(jīng)病可急性、亞急性或隱襲起病，見于各期糖尿病，也可與遠端運動感覺型神經(jīng)病先后發(fā)生。主要累及一側(cè)或兩側(cè)骨盆帶肌，尤其是股四頭肌，此外，髂腰肌、臀肌和大腿的內(nèi)收肌群也可受累。上肢帶肌幾乎不受累。早期為一側(cè)下肢近端肌無力和肌萎縮起病，約半數(shù)逐漸累及雙下肢近端，表現(xiàn)為起立、行走和蹬樓梯困難，常伴有大腿深部和腰骶區(qū)銳痛。
6.糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)病以股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和正中神經(jīng)受累多見。
其次為腓腸神經(jīng)、尺神經(jīng)、岡上神經(jīng)和胸長神經(jīng)。一般起病較急，表現(xiàn)為受累的神經(jīng)支配區(qū)突發(fā)疼痛或感覺障礙，肌力減退。
7.糖尿病引起的腦神經(jīng)損害以動眼神經(jīng)麻痹最為常見，
其次為展、滑車、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。有時可表現(xiàn)為多數(shù)腦神經(jīng)損害。多為驟然起病，可為單側(cè)或雙側(cè)，也可反復(fù)多次發(fā)作。
8.糖尿病引起的嵌壓性神經(jīng)病主要表現(xiàn)為腕管綜合征、肘管綜合征和跗管綜合征。
電生理檢查：糖尿病周圍神經(jīng)病患者可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運動潛伏期延長，反映周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害。肌電圖檢查可見動作電位波幅下降，反映軸突變性。F波潛伏期、傳導(dǎo)速度、波幅和時限的改變可反映近端神經(jīng)的病變，彌補遠端神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定的不足。H反射可測定a運動神經(jīng)元的興奮性和運動纖維的功能狀態(tài)，為神經(jīng)損害提供依據(jù)。單纖維肌電圖(SFEMG)可通過纖維密度和顫抖(twitch)參數(shù)反映神經(jīng)軸突的發(fā)芽和神經(jīng)再支配情況。
腦脊液檢查：66%的糖尿病周圍神經(jīng)病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超過1.2g/L，以球蛋白升高為主。有電生理檢查異常但無臨床癥狀的亞臨床期糖尿病周圍神經(jīng)病很少有腦脊液蛋白升高。
二、診斷
蔣雨平根據(jù)WHO糖尿病周圍神經(jīng)病協(xié)作組標準，提出糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標準：
1.有確定的糖尿病，即符合糖尿病的診斷標準。
2.四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和(或)感覺障礙。
3.一側(cè)或雙側(cè)拇趾震動覺減退。
4.雙踝反射消失。
5.主側(cè)(即利手側(cè))腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于同年齡組正常值的1倍標準差。
此外F波和H反射的測定以及單纖維肌電圖可為近端和亞臨床期的糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷提供線索。
