一、癥狀
DN臨床表現(xiàn)變化極大，早期甚至毫無臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)終末期腎病的嚴重代謝紊亂和全身多系統(tǒng)受累。其臨床表現(xiàn)主要取決于患者所處的DN病分期及腎功能減退的程度。
1.目前將DN分為5期
Ⅰ期：
以腎小球高濾過和腎臟輕度增大為特征。表現(xiàn)為GFR升高，腎小球毛細血管襻血漿流量增加和毛細血管內壓增高等血流動力學變化。GFR升高25%～40%，可達150ml/min，腎臟體積增加25%左右，但無明顯的組織病理學上的改變，亦無任何臨床癥狀。目前一般的臨床診斷方法無法發(fā)現(xiàn)，為糖尿病初期。
Ⅱ期：
休息無尿蛋白排量增多。運動激發(fā)后，可出現(xiàn)尿蛋白排量增高。該期腎小球開始出現(xiàn)結構性損害，但系可逆性。在此期GFR可能更高，可超過150ml/min，部分患者血壓開始從原有基礎升高。在此期如能進行早期干預治療，腎小球結構和功能可恢復正常。
Ⅲ期：
表現(xiàn)為持續(xù)性尿白蛋白排量(UAE)增高(20～200μg/min)，為高度選擇性蛋白尿，稱為早期腎病，也即通常所指的早期DN。在該期GFR逐漸恢復至大致正常水平，血壓可略增高，但未達高血壓水平。 早期DN中GFR與血漿流量的增加與血糖控制狀態(tài)有一定關系，血糖控制后兩者可下降。有人發(fā)現(xiàn)給予高蛋白飲食，GFR可增高，但限制蛋白質飲食后，GFR可降低。
Ⅳ期：
即臨床腎病期。在尿微量白蛋白等早期診斷指標應用前，臨床上診斷的DN多為此期。該期特點為出現(xiàn)進行性增加的臨床非選擇性蛋白尿，GFR逐步下降。組織病理學改變逐步發(fā)展為腎小球硬化。
患者持續(xù)性或經常出現(xiàn)明顯蛋白尿，從UAE超過200μg/min(或300μg/24h)至大量蛋白尿的腎病綜合征表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)變化幅度大。此期內除早期蛋白尿可能有些選擇性以外，主要為非選擇性蛋白尿。糖尿病患者從糖尿病發(fā)病到出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白增加5～20倍以上。
DN的蛋白尿常與其他糖尿病慢性并發(fā)癥如視網膜病變、大血管病變等并存，尤其蛋白尿(即使是持續(xù)性微量白蛋白尿)是冠心病、視網膜病變的風險因子，有預測意義。在進展性糖尿病腎病中，視網膜病變往往嚴重，與蛋白尿程度呈平行關系。但有視網膜病變甚至因視網膜病變而失明的患者可以無蛋白尿。有人認為沒有視網膜病變時不可能存在糖尿病性腎病，如果腎功能衰竭患者經過散瞳仔細檢查未發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網膜病變，則應考慮其他原因。蛋白尿的出現(xiàn)和程度有提示預后意義，蛋白尿超過3g/d，是預后不良的征兆，如出現(xiàn)多量非選擇性蛋白尿，預示數(shù)年內將進入腎功能衰竭期。
臨床腎病期的患者常出現(xiàn)水腫，多見于兩下肢輕度水腫。少數(shù)出現(xiàn)全身高度水腫往往提示有腎病綜合征可能。產生水腫的原因并不相同，多數(shù)輕度水腫者原因不明，可能與糖尿病性神經病變血管舒縮功能障礙有關，明顯水腫往往與長期大量蛋白尿引起血漿白蛋白降低有關。臨床腎病后期可伴有腎功能不全、氮質潴留，引起排水障礙加重水腫，此時已是向Ⅴ期(腎功能衰竭期)移行階段。
腎病綜合征是DN臨床腎病期的一種特殊臨床類型，與兒童或成人慢性腎小球腎炎中的微小病變在臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的不一樣，糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)往往是臨床腎病后期，預示腎功能衰竭即將來臨。
隨著尿蛋白的持續(xù)排出，多數(shù)患者血壓逐漸升高，但嚴重高血壓不多見。原有高血壓患者可加重，反之，高血壓如不積極加以控制，可以進一步加重腎臟損害。故積極有效地控制高血壓十分重要。
Ⅴ期：
尿毒癥期。糖尿病臨床蛋白尿期進一步發(fā)展，則腎功能逐漸減退，直至進入終末期即尿毒癥期。此時，腎糖閾常常明顯增高而尿糖增多不明顯，腎臟毀損時臨床表現(xiàn)變化多樣，有多系統(tǒng)累及，各系統(tǒng)病變的嚴重可以不同。 DN的終末期臨床表現(xiàn)與其他腎臟病所致的尿毒癥相似，分別描述如下：
2.水代謝障礙
隨著DN進展，腎功能進一步毀損，濃縮及稀釋功能更見減退，尿比重固定在1.010～1.012，滲透壓在280mOsm/kg左右與血漿相似，稱為等張尿。患者對水調節(jié)能力已明顯減退，若胃納不佳，攝水減少，酸中毒使呼吸幅度增大，呼吸道中喪失水分增多，再伴有腹瀉、嘔吐等，則易出現(xiàn)失水，腎小球濾過率極度下降，尿量日趨減少，血尿素氮、肌酐迅速上升。
3.電解質代謝紊亂
DN所致的尿毒癥中電解質紊亂很常見，可以和脫水、水腫一起出現(xiàn)，可以單一亦可數(shù)種電解質代謝紊亂同時出現(xiàn)。
(1)鈉代謝障礙：
尿毒癥時血鈉濃度多屬正常，大多仍能保持攝入與排出的平衡。但若腎小球濾過率<25ml/min時，則調節(jié)的敏感度下降，需要較長時間方能使血鈉水平趨于正常。此時可出現(xiàn)明顯的鈉平衡障礙，發(fā)生失鈉或鈉潴留。由于患者水的排泄能力下降較鈉排泄障礙出現(xiàn)為早，因此較易出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。患者要出現(xiàn)許多神經系統(tǒng)癥狀，如表情淡漠、反應遲鈍、動作乏力、肌肉痙攣、抽搐等，嚴重時可出現(xiàn)昏迷。
(2)鉀代謝障礙：
正常時，人體鉀鹽除經糞便及汗腺排出少量外，其余幾乎全部由腎臟排泄。腎小球濾過液中的鉀鹽在正常情況下，幾乎全部由近曲小管以及髓襻所重吸收，而尿中排出的鉀則主要為遠曲小管所分泌。若體內鉀鹽自組織中大量釋出(如感染、創(chuàng)傷、消化道出血所致)，則存在腎功能衰竭、腎血流量大幅度下降，由于排泄能力的下降，血鉀可明顯上升，呈現(xiàn)高鉀血癥。臨床上可出現(xiàn)乏力、肌力減退、腱反射減弱或消失。出現(xiàn)竇性停搏、房屋傳導阻滯等心律失常，甚至心跳驟停。 DN以腎小球硬化為特點，腎小球損害為主。終末期以高鉀血癥多見。部分病例若進食不足，長期使用利尿劑或伴有腹瀉時，亦可出現(xiàn)血鉀過低。患者可出現(xiàn)倦怠無力、腱反射減弱或消失，伴腹脹、腸鳴音降低，心率增快，但心音鈍，并有室性期前收縮或陣發(fā)性心動過速，甚至心室撲動或顫動以致產生阿-斯綜合征。
(3)鈣、磷、鎂代謝障礙：
血鈣在DN尿毒癥時大多數(shù)均下降，其中以蛋白結合鈣的減少較為明顯。血磷水平常上升，但由于甲狀旁腺素的調節(jié)，使血磷濃度仍能維持下常，高磷飲食常使血磷劇增。尿毒癥低鈣性手足搐搦癥發(fā)作者并不多，血漿中鎂離子濃度和搐搦有關。血鎂濃度在慢性腎功能衰竭中變化不大，少數(shù)病人偏高。腎臟排泄鎂能力較強，但當腎功能嚴重損害時，鎂排出終于受限，產生對中樞神經功能的抑制和神經、肌肉接頭傳遞障礙而致反射減弱，并可有肌力減弱、吞咽困難、嗜睡、房室或心室內傳導阻滯，甚至出現(xiàn)呼吸中樞麻痹、昏迷或心臟停搏等癥狀。
4.酸中毒
腎功能衰竭時體內積聚的酸性代謝產物主要為硫酸鹽、磷酸鹽類。硫酸鹽主要自腎小球流出，腎小管很少重吸收，而磷酸鹽則同時受腎小球濾過、腎小管重吸收的影響。當腎小球濾過率下降到20%左右時，幾乎每個病例均有不同程度酸中毒，臨床可表現(xiàn)為呼吸加深、胃納減退、疲乏無力、心肌收縮無力及血壓下降等。由于腎小管對氫離子排泄發(fā)生障礙，氫泵(自腎小管細胞內分泌氫離子入管腔)數(shù)目減少，氫離子在體內潴留，消耗了大量堿儲，同時腎小管細胞生成氨(NH3)的能力下降而導致酸中毒。此時如糖代謝仍嚴重失控，脂肪代謝障礙，血中酮體水平增高，酸中毒較之其他原因所致的尿毒癥酸中毒更重、更復雜。
5.蛋白質、糖、脂肪代謝障礙
DN尿毒癥時血漿總蛋白值常較正常為低。慢性營養(yǎng)不良、出血、尿中蛋白漏失以及人體內代謝紊亂導致蛋白合成、轉化等功能障礙都是原因。尿毒癥時有明顯糖代謝異常，但一般患者無糖尿病癥狀。腎功能衰竭時腎臟利用及滅活胰島素能力下降，病人對胰島素需要量相對減少，若腎病患者中出現(xiàn)低血糖癥狀，要警惕是否已進入尿毒癥期。尿毒癥患者引起高甘油血酯血癥的原因不完全明了，似乎是血三酰甘油移除速度緩慢，與心血管并發(fā)癥發(fā)生率有關。在低密度脂蛋白升高的同時常有高密度脂蛋白下降。
6.內分泌功能紊亂
DN慢性腎功能衰竭時可以出現(xiàn)各種內分泌激素代謝異常。這些障礙可概括為：①合成或分泌的紊亂：主要為腎素、血管緊張素、泌乳素分泌過多，促甲狀腺素、睪丸素等則分泌減少，活性維生素D合成亦明顯減少;②激素的生物學作用障礙：以組織對胰島素、睪丸對黃體激素反應降低較明顯;③血漿蛋白結合異常：以甲狀腺素結合球蛋白含量下降而致T4含量下降最主要，血睪丸素水平下降可能也與蛋白結合的減少有關;④代謝障礙：許多激素通過腎臟的降解都受影響，因此其半衰期延長，造成在血中蓄積。
7.各系統(tǒng)障礙表現(xiàn)
(1)消化系統(tǒng)：
食欲不振常最先出現(xiàn)，但程度各人不一。伴惡心，腹中飽悶，口淡無味，口中有特殊的金屬味。隨病情加重出現(xiàn)嘔吐，有時因滴水不進而產生失水。口腔黏膜腫脹潰瘍，齒齦腫脹，舌大多干燥并可聞到尿味。胃及腸道潰瘍的發(fā)生率可高達18%～24%，可產生少量嘔血或黑糞。少數(shù)病人可有便秘或腹瀉。胰腺炎發(fā)生率甚高，據(jù)報道可達8%～19%。
(2)神經精神系統(tǒng)：
神經精神癥狀在尿毒癥中甚為普遍，尿毒癥毒素的潴留、水及電解質失衡、酸堿失衡以及藥物應用和高血壓腦病等多有關系。透析治療后發(fā)生失衡綜合征更增加了神經系統(tǒng)癥狀的復雜性。中樞神經系統(tǒng)病變可有乏力、記憶力減退、注意力不集中、抑郁或時有急躁，少數(shù)病例表現(xiàn)興奮多語、譫妄，亦可有視、聽方面各種幻覺。晚期病例有嗜睡、表情淡漠，逐漸進入昏迷。周圍神經變在慢性腎功能不全中甚為多見，累及感覺神經及運動神經，大多為對稱性多神經炎。患者常有麻木、燒灼、蟻行感等。尿毒癥肌病表現(xiàn)為肌無力、肌肉顫動或肌萎縮等。
(3)造血系統(tǒng)：
貧血為DN慢性腎功能衰竭最常見癥狀之一。由于腎單位嚴重損害，促紅細胞生成素產生減少而產生嚴重的腎性貧血。骨髓受某些毒性產物的抑制，干擾了幼紅細胞的增殖、成熟;毒物及代謝紊亂干擾干細胞生長的微環(huán)境，使紅細胞生成素的作用減弱而導致貧血。由于Na /K -ATPase作用被尿毒癥毒素抑制，使紅細胞內鈉鹽增加，影響紅細胞脆性而易溶血。出血傾向在尿毒癥患者常見，以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為皮下瘀斑、齒齦、結合膜下出血等，消化道出血、咯血、便血、鼻出血時有發(fā)生。引起出血原因較復雜，血管壁受代謝障礙和營養(yǎng)不良等影響而致結構脆弱;血小板功能異常、血小板黏附功能降低也是原因之一。
(4)心血管系統(tǒng);
心血管系統(tǒng)病變?yōu)镈N尿毒癥患者死亡的重要原因之一。高血壓十分常見，且與腎功能損害的程度有一定關系。尿毒癥心肌損害稱為尿毒癥性心肌癥。尿毒癥者有心臟損害多見為：心臟肥大、心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。尿毒癥終末期時可產生纖維素性心包炎。
(5)呼吸系統(tǒng)：
DN尿毒癥者由于免疫功能降低，易罹患感染，支氣管炎、支氣管肺炎較多見。也可有尿毒癥間質肺炎、胸膜炎。
(6)皮膚與黏膜表現(xiàn)：
膚色常彌漫性變深，并伴黑色素沉著。皮膚干燥、粗糙及瘙癢，皮膚易化膿性感染。
(7)免疫功能異常：
DN尿毒癥者有不同程度的免疫功能障礙，易患多種感染，并發(fā)乙型肝炎者甚多。周圍血液中淋巴細胞數(shù)目減少，血免疫球蛋白濃度也常偏低，中性粒細胞吞噬作用較差，移動、滅菌能力測定亦均下降，胸腺常萎縮。
(8)水代謝障礙：
DN腎功能衰竭病人排出多余水分所需時間比正常人為長，隨著腎小球濾過率下降，尿濃縮能力下降，出現(xiàn)多尿及排尿節(jié)律改變，夜尿多。當出現(xiàn)少尿、水滯留時，水腫加重而發(fā)生水中毒及心力衰竭。
(9)電解質代謝紊亂：
DN慢性腎功能衰竭晚期易出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，鈉平衡調節(jié)紊亂。由于調節(jié)鉀代謝能力減退，可出現(xiàn)低鉀血癥或高鉀血癥;鈣、磷、鎂代謝障礙，常出現(xiàn)低鈣高磷或高鎂血癥。
(10)酸中毒：
腎臟為固定酸排泄的主要場所。在DN腎功能衰竭時體內積聚的主要是硫酸鹽和磷酸鹽類，它們主要自腎小球濾出，腎小管很少重吸收，因此當濾過率下降到20%左右，則幾乎每一病例均有不同程度的酸中毒。
(11)蛋白質、糖、脂肪代謝障礙：
DN慢性腎功能衰竭時血漿總蛋白值較正常為低，血中各種必需及非必需氨基酸水平亦較正常為低。尿毒癥患者血中還原物質如尿酸、肌酐、葡萄糖醛酸大量積聚致使葡萄糖耐量異常。尿毒癥患者常有血TG過高，患者血TG移除速度緩慢。
二、診斷
糖尿病腎病的診斷應符合下列條件：①較長的糖尿病史(一般至少5年以上才出現(xiàn)應激狀態(tài)微量白蛋白尿，>10年才出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿);②尿中出現(xiàn)微量白蛋白或尿蛋白陽性，并可排除高血壓或其他腎臟疾病。因糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變均屬糖尿病微血管病變，故可同時合并存在，糖尿病視網膜病變是診斷糖尿病腎病的有力佐證;有研究證實呈現(xiàn)腎病綜合征的糖尿病腎病患者絕大多數(shù)(>90%)合并視網膜病變。
正常人尿蛋白總量<150mg/24h，而腎小球源性尿白蛋白總量<30mg/24h(或20μg/ml)。尿蛋白<300mg/24h(或尿白蛋白<200μg/ml) 情況下用常規(guī)方法檢測為陰性。應用敏感的放射性免疫法測定尿白蛋白，是診斷早期糖尿病腎病的重要指標。如當尿白蛋白>200μg/ml(或尿蛋白>300mg/24h)，即為顯性(臨床)糖尿病腎病。
方法：1～6個月內收集3次24h尿標本，其中2次20～200μg/min(或30～300μg/24h)，或者3次以上的24h尿測定UAER平均值在上述范圍以內可以確定有持續(xù)性白蛋白尿。白蛋白尿>0.5g/24h，表明已進入臨床腎病期。DN的確切診斷要依賴腎活組織檢查發(fā)現(xiàn)DN的組織病理改變——腎小球結節(jié)性硬化及彌漫性腎小球硬化。
