一、癥狀

　　1、高血壓

發生于年輕人的高血壓、老年人的突發性高血壓。常伴有劇烈的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀，嚴重時可發生抽搐、甚至昏迷，一般降壓藥物治療無效。高血壓表現為發展快、病程短，多呈持續性，舒張壓明顯升高，一般>15.96 kPa(120mmHg)。

　　2.腹部血管雜音

有2/3的病人可在上腹部或背部聽到血管收縮期雜音或伴有輕度震顫。

　　3.可有間歇性跛行

腰痛、臀部放射痛等下肢供血不足的現象。

　　4.腎動脈有栓塞時可有腹痛

發熱、血象升高的情況。

　　5.腎功能受損者可出現血尿及蛋白尿。

　　6.眼底改變呈現高血壓的眼底表

　　原發性腎動脈疾病常累及大的腎動脈，而繼發疾病以小血管與腎內血管病為特征。根據病史、臨床表現特征、實驗室及影像學檢查的結果，對腎血管高血壓的診斷，應從腎動脈狹窄的程度，腎功能意義及血流動力學三個方面加以綜合判定，方能明確診斷。

　　7.腎動脈狹窄的程度

腎動脈狹窄與腎血管性高血壓的概念不同，腎動脈狹窄并不意味著就是腎血管性高血壓，腎動脈狹窄較腎血管性高血壓更為常見。關于腎動脈狹窄程度的分類，國際上尚無統一的標準，一般病理分為4級，狹窄<25%，屬輕度;狹窄25%～50%，屬中度;狹窄50%～75%，屬重度;狹窄>75%屬極重度。臨床分為3級，狹窄<50%，屬輕度;狹窄50%～75%，屬中度;狹窄>75%，屬重度。早在1964年Holly等通過臨床病理對比研究，對256例血壓正常者(平均年齡58歲)尸檢發現，腎動脈呈中度或重度狹窄者占49%。Dustan經血管造影發現，腎動脈狹窄>50%者60例，其中39例(65%)血壓正常。有人對304例血壓正常者分析，其中98(32%)例顯示腎動脈阻塞。目前關于腎動脈狹窄達到什么程度才會引起腎血管性高血壓，在國際上尚無統一診斷標準。各國學者報道也不同，包括狹窄≥50%，狹窄≥60%，狹窄≥70%，狹窄>75%共四種診斷標準，一般學者公認，腎動脈狹窄<50%，沒有血流動力學意義，狹窄50%～60%，由于狹窄區血流速度加快的代償，腎血流量無明顯改變，一般不會導致腎血管性高血壓。腎動脈狹窄的判定以目測法為準，如狹窄60%或70%往往難以準確判定。大多數學者認為，狹窄≥70%，腎血流量下降，引起腎缺血才能發生腎血管性高血壓。副腎動脈至少占15%，大多數為1支，也有2支者，若腎動脈正常，其副腎動脈明顯狹窄，可引起腎血管性高血壓。

　　8.腎功能意義

單純腎動脈狹窄不一定引起腎血管性高血壓。有的腎動脈阻塞，但血壓不高，可能與腎臟側支循環形成有關。當腎動脈狹窄發展到一定程度，導致腎缺血及腎素-血管緊張素系統活性增強，才能發生腎血管性高血壓。在20世紀80年代，主要以血管造影與RVRR綜合分析，對診斷及估計介入或手術療效很有價值。但此法屬有創性，即或用卡托普利激發試驗，敏感性增高，但仍有假陰性率，故目前臨床應用較少，僅在腎動脈阻塞伴腎萎縮者，是否有腎切除指征時，才做分側腎靜脈腎素活性測定。一般采用腎γ照像及卡托普利試驗來判定腎動脈狹窄有否功能意義，并估計介入或手術療效。

　　9.血流動力學的診斷價值

血管造影對腎動脈狹窄的診斷為“金標準”，但對狹窄50%～60%或狹窄60%～70%之間難以準確判定。Nahman等通過腎動脈狹窄遠、近端收縮壓差研究發現，收縮壓差與狹窄程度、腎功能、高血壓之間相關性良好;休息收縮壓差與注入硝酸甘油0.3mg后收縮壓差具有相關性。腎動脈狹窄50%時，收縮壓差為22mmHg，腎動脈狹窄面積<60%時，收縮壓差<30mmHg，沒有功能意義。有人提出至少>70%，收縮壓差>30mmHg，反映腎動脈狹窄具有功能意義，才能引起腎血管性高血壓。Selkurt等研究，當收縮壓差約40mmHg，腎血漿流量與腎小球濾過率開始下降，注入硝酸甘油后收縮壓差可增大約10mmHg。但有的患者，腎動脈呈重度狹窄伴腎萎縮者，其收縮壓差<30mmHg，由弓形與小葉間動脈硬化，周圍阻力增高所致，即或注入硝酸甘油，收縮壓差變化不明顯。

　　10.缺血性腎病

腎血管性高血壓與缺血性腎病二者有著密切的關系，缺血性腎病是由于腎動脈狹窄或閉塞引起腎缺血及排泄功能障礙所致。缺血性腎臟綜合征，包括急性腎功能衰竭及難以解釋的慢性或進行性尿毒癥。可發生在服用ACEI后1～14天;或急性缺血性腎病也可在服用利尿劑或其他抗高血壓藥物。

　　二、診斷

　　腎血管病變的診斷，則需補充其他特殊檢查方法。

　　1、病史與體格檢查

根據文獻復習，有下列諸項者應注意可能有腎血管病變引起的高血壓：①青年發病常小于30歲(頗符合國內各組資料);②老年發病常大于50歲;③長期高血壓驟然加劇;④高血壓發作突然，病程較短或發展迅速;⑤高血壓伴有腰背或脅腹部疼痛;⑥腹背部可聽到血管雜音;⑦無高血壓家族史;⑧常用的降壓藥物無效或療效不佳。

　　近年文獻也提出不同的看法，認為任何年齡都可發生此病，不一定有臨床癥狀，即使藥物有效者也不能排除本病，腹背部血管雜音的出現對診斷的價值并非絕對等等。Rivin在500位正常的人作腹部聽診，發現有18%也可聽到雜音。Maxwell指出在腎血管性高血壓病例，約有半數在上腹部可聽到血管雜音，并認為其發生率與病變性質有關，在纖維肌肉增生比動脈粥樣硬化為高。綜合國內報告，上腹部可聽到雜音者約占2/3(60～74%)。我們認為腹部血管雜音對診斷本病有一定的意義。

　　2、排泄性尿路造影(即靜脈尿路造影，IVU)

近30余年來，由于對腎血管疾病認識的提高及對其引起的腎血流動力學改變的進一步瞭解，對IVU所能提供的要求亦隨之增高。在腎功能方面要能反映腎血流量、腎小球濾過率、腎小管再吸收和分泌等有關變化，借以作為篩選腎血管疾病的進一步檢查和處理的依據。在60～70年代，許多學者均推薦用分鐘間隔連續靜脈腎盂造影(minute sequence intravenousp yelography)。此法可顯示四項主要變化：①兩腎大小的差異;②兩腎腎盂顯影時間的差異;③兩腎腎盂顯影劑濃度的差異和④輸尿管切跡。此外，尚有其他變化有助于腎動脈梗阻的診斷，如腎寬度和腎盞長度的縮小、腎實質萎縮以及腎盂腎盞變小等。Maxwell(1967)綜合統計8篇500余例腎動脈狹窄檢查的結果，認為此法診斷腎血管性高血壓的陽性率可達90%。MacgRgor(1975)指出此法的假陽性率為15%，假陰性率為17～27%。Dean(1984)在總結近10余年來眾多文獻資料時，雖同意此法陽性率不高，但可以顯示兩腎形態和功能，借以摒除其他腎病的存在，且其操作簡便，對病人無何創傷，仍不失為初步篩選本病的方法之一。

　　3、分腎功能試驗

1953年HoWard創用兩側輸尿管插管法進行分腎功能試驗來診斷單側性腎動脈病變，取得一定的實用價值。嗣后，雖有不少學者作了改進和補充，但尚未臻完善。盡管如此，在條件限制下仍較常用howard和Stamey試驗方法，其檢查項目和陽性結果。

　　由于此類試驗需作輸尿管插管收集尿液，存在著漏尿、創傷等缺點，故準確度難于掌握，且其陽性標準亦嫌過高。Deam(1984)復習40例單側腎動脈主干閉塞，術后效果良好的病人中用Howard典型陽性標準來判斷僅20例?