自發(fā)性腦室內(nèi)出血癥狀診斷

一、癥狀

　　自發(fā)性腦室內(nèi)出血臨床表現(xiàn)輕重不一，許多病例臨床表現(xiàn)呈良性過程。輕者可僅表現(xiàn)為腦膜刺激癥而無腦定位征或意識障礙，甚至僅表現(xiàn)為定向力等認(rèn)識功能障礙而無其他癥狀和體征。這部分病人往往容易被誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血或漏診，或只有在CT掃描時(shí)才發(fā)現(xiàn)有腦室內(nèi)出血，并且部分病人(15.6%)可以自愈(指腦室內(nèi)出血未經(jīng)外科手術(shù)，出血完全自然吸收消失，并且神經(jīng)功能完全恢復(fù)者)。嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語、高熱、肌張力高、膝反射亢進(jìn)、眼肌活動(dòng)障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征陽性等。晚期可出現(xiàn)腦疝、去腦強(qiáng)直和呼吸循環(huán)障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂。

　　多數(shù)病人(46.9%)在發(fā)病前有明顯誘因。最常見(44.7%)的誘因?yàn)榍榫w激動(dòng)致血壓急驟升高而發(fā)病，其次為用力活動(dòng)(42.1%)、洗澡(6.1%)、飲酒(4.4%)和分娩(2.6%)。

　　絕大多數(shù)(89.3%)自發(fā)性腦室內(nèi)出血患者為急性起病，少部分(10.7%)病人可呈亞急性或慢性起病。

　　自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人最常見的首發(fā)癥狀為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐(43.2%)，其次為意識障礙(24.7%)、偏癱(17.7%)、失語(7%)、肢體麻木(2.5%)和其他癥狀(發(fā)熱、癱瘓、視物不清等)。

　　與自發(fā)性腦室內(nèi)出血有關(guān)的危險(xiǎn)因素主要有高血壓、心臟病、腦梗死、腦出血、糖尿病等。

1.原發(fā)性腦室內(nèi)出血

占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的4%～18%，多發(fā)生在青少年或中年以上，男女之比文獻(xiàn)報(bào)道為1∶0.86。原發(fā)性腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，除具有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓升高、腦膜刺激癥等一般表現(xiàn)外，與繼發(fā)性腦室內(nèi)出血相比尚具有以下特點(diǎn)：

①年齡分布兩極化，即30歲以下，50歲以上為高發(fā)年齡;

②意識障礙相對較輕或無(76.2%);

③可亞急性或慢性起病(19%);

④定位體征不明顯，如運(yùn)動(dòng)障礙輕或無，較少發(fā)生腦神經(jīng)受累及瞳孔異常;

⑤多以認(rèn)識功能(如記憶力、注意力、定向力及集中力)障礙和精神癥狀為常見表現(xiàn)。

　　此外，三腦室內(nèi)出血可出現(xiàn)上視不能、血管舒張障礙、尿崩癥或去皮質(zhì)強(qiáng)直。但是原發(fā)性腦室內(nèi)出血有時(shí)也可以昏沉為惟一發(fā)病癥狀，而無其他癥狀和體征。總之，原發(fā)性腦室內(nèi)出血由于沒有腦實(shí)質(zhì)的破壞，若沒有急性梗阻性腦積水，整個(gè)臨床過程要比繼發(fā)性腦室內(nèi)出血來的緩慢。

　　2.繼發(fā)性腦室內(nèi)出血

繼發(fā)性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的82%～96%。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的原發(fā)出血部位不同，臨床表現(xiàn)亦不盡相同。

　　(1)大腦半球出血破入腦室：

大腦半球出血破入腦室，約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的84.6%。出血部位有基底節(jié)、丘腦和腦葉等，這些部位腦室內(nèi)出血除具有一般腦室內(nèi)出血的特點(diǎn)外，還有其自己的特點(diǎn)：

　　①基底節(jié)出血破入腦室：基底節(jié)出血破入腦室占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的4.7%～33.3%。位于內(nèi)囊前肢前2/3，尤其是尾狀核區(qū)的血腫，極易破入腦室，此區(qū)血腫88%～89.3%穿破側(cè)腦室前角破入側(cè)腦室內(nèi)。此類病人臨床表現(xiàn)往往相對較輕，意識障礙輕、無感覺障礙、輕度偏癱，部分病人甚至無明顯腦定位征。內(nèi)囊后肢前2/3區(qū)的血腫，可穿破側(cè)腦室三角區(qū)或體部破入腦室內(nèi)，往往是血腫較大，多在60ml以上，病情一般較重。由于血腫距腦室相對距離較遠(yuǎn)，血腫穿破腦室時(shí)。腦實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重，面積較大，故病人多表現(xiàn)為突然昏迷、偏癱，病理征陽性、眼球向病灶側(cè)凝視、克氏征陽性，若血腫在主側(cè)半球可有失語。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸衰竭和腦疝。位于內(nèi)囊后肢后1/3的血腫，血腫往往是通過三角區(qū)破入腦室，病人多有感覺障礙和視野變化，而運(yùn)動(dòng)障礙相對較輕。

　　②丘腦出血破入腦室：丘腦出血破入腦室占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的3.1%～20.8%，往往是通過側(cè)腦室三角區(qū)或體部穿破腦室或穿破三腦室進(jìn)入腦室系統(tǒng)。病人可出現(xiàn)意識障礙、偏癱或肢體麻木，兩眼上視困難、高熱、尿崩癥、病理征陽性等癥狀。但是，穿破腦室的丘腦出血要比穿破腦室的基底節(jié)出血死亡率為低。這是因?yàn)榍鹉X出血破入腦室不一定會(huì)破壞生命中樞，它還能減輕血腫對中線結(jié)構(gòu)的壓迫，并且丘腦出血距腦室較近，即使穿破腦室，也不會(huì)造成大片腦實(shí)質(zhì)破壞。丘腦出血破入腦室時(shí)，其腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫量不一定很大，平均約15.8ml。

　　③腦葉出血破入腦室：腦葉出血破入腦室占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.2%～8.9%。其臨床表現(xiàn)要比單純腦葉出血嚴(yán)重得多，預(yù)后也差。這是因?yàn)槟X葉出血破入腦室，血腫需要破壞大面積的腦實(shí)質(zhì)才能穿破腦室，這就是說血腫量往往很大，平均60ml，最大可達(dá)400ml以上。此類病人多表現(xiàn)為突然深昏迷、完全性偏癱、明顯的顱內(nèi)壓增高或去皮質(zhì)強(qiáng)直、腦疝等。

　　(2)小腦出血破入腦室：

小腦出血破入第四腦室約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的6.4%，多急性起病。若病人神志清楚，多訴說劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸后疼痛、頸強(qiáng)直，查體可見腦膜刺激癥陽性、共濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)損傷、肢體癱瘓不明顯。由于小腦出血容易造成梗阻性腦積水，臨床表現(xiàn)往往迅速惡化而出現(xiàn)意識障礙;有些病人可于發(fā)病后1～2h內(nèi)發(fā)展至深昏迷，四肢抽搐或強(qiáng)直，雙側(cè)病理征陽性，呼吸衰竭或突然呼吸停止。這部分病人往往是由于小腦大量出血，直接壓迫腦干或造成小腦扁桃體下疝而發(fā)生死亡。

　　(3)腦橋出血破入腦室：

臨床上遇到的腦干出血，絕大多數(shù)是腦橋出血，而腦橋出血容易破入第四腦室。腦干出血約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的2%。若出血量較少，病人可以神志清楚，有劇烈頭痛、眼花、嘔吐、復(fù)視、吞咽困難、后組腦神經(jīng)損傷、頸強(qiáng)直等表現(xiàn)。若大量出血，病人常于發(fā)病后幾十分鐘甚至幾分鐘內(nèi)發(fā)展至深昏迷、高熱、大小便失禁、急性上消化道出血等表現(xiàn)，并有雙側(cè)瞳孔縮小、交叉性癱瘓、呼吸障礙等生命體征紊亂癥狀。由于這部分病人發(fā)病時(shí)即十分危重，往往未到達(dá)醫(yī)院或未來得及診治便死亡，故預(yù)后極差，病死率幾乎100%。

　　(4)蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室和多發(fā)性腦出血破入腦室：

　　①蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室：蛛網(wǎng)膜下腔出血可通過第四腦室逆流入腦室系統(tǒng)內(nèi)，約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的5.9%。輕者臨床表現(xiàn)與無腦室內(nèi)出血的蛛網(wǎng)膜下腔出血相似，即頭痛、發(fā)熱、不同程度的意識障礙、精神異常、癲癇和腦神經(jīng)麻痹等。重者多數(shù)(92.2%)出現(xiàn)昏迷、發(fā)作性去皮質(zhì)強(qiáng)直性抽搐、視盤水腫、玻璃體下出血、病理征陽性、腦定位征、腦疝等表現(xiàn)。上述癥狀與體征的出現(xiàn)機(jī)會(huì)要比單純蛛網(wǎng)膜下腔出血高得多，其預(yù)后也較單純蛛網(wǎng)膜下腔出血差。

　　②多發(fā)性腦出血破入腦室：多發(fā)性腦出血破入腦室約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的2%。原發(fā)出血部位可分為大腦半球和幕下。大腦半球出血部位可以是同側(cè)，亦可以是雙側(cè)對稱性部位。幕下多發(fā)出血和幕上、幕下多發(fā)性腦出血臨床上少見。

　　多發(fā)性腦出血破入腦室，臨床上多數(shù)病人(80%)僅出現(xiàn)一個(gè)出血灶的體征或無腦定位征。這主要與出血部位是否影響腦的主要功能區(qū)有關(guān)，而與血腫的大小關(guān)系不大。但是病人也可出現(xiàn)多病灶表現(xiàn)，除具有一般腦室內(nèi)出血的表現(xiàn)外，往往臨床過程較重，約80%的病人出現(xiàn)意識障礙，病死率高。單靠臨床表現(xiàn)是難以診斷多發(fā)性腦出血破入腦室的，必須依靠儀器幫助診斷。

　　1993年，劉玉光根據(jù)CT表現(xiàn)及放射學(xué)病理解剖，將自發(fā)性腦室內(nèi)出血分為五型：Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜進(jìn)入腦室系統(tǒng)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沒有血腫;Ⅱ型：出血限于腦室系統(tǒng)局部，常位于額角、顳角或枕角，沒有腦積水;Ⅲ型：出血限于腦室系統(tǒng)內(nèi)，可有腦室鑄型，并有腦積水;Ⅳ型：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室系統(tǒng)，不伴腦積水。又分為兩亞型，Ⅳa型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<30ml;Ⅳb型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>30ml或幕下血腫;Ⅴ型：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室，伴有腦積水。亦分兩亞型：Ⅴa型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<30ml;Ⅴb型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>30ml或幕下血腫。

　　二、診斷

　　自發(fā)性腦室內(nèi)出血的診斷，由于自發(fā)性腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)可輕可重，變化不一，CT問世以前明確診斷多根據(jù)手術(shù)或尸解。因此癥狀輕者臨床上常診斷困難或漏診、誤診。凡突然發(fā)病、有急性顱內(nèi)壓增高、意識障礙、腦定位征、腦膜刺激癥等表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮到有腦室內(nèi)出血的可能。自發(fā)性腦室內(nèi)出血單靠臨床查體確診困難，應(yīng)及時(shí)行特殊檢查，尤其是CT掃描檢查和數(shù)字減影腦血管造影檢查，這對于明確病因是十分必要的。即使如此，亦會(huì)發(fā)生漏診，因?yàn)槟承┹p型腦室內(nèi)出血病人可僅表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心嘔吐等，而無意識障礙或腦定位體征。所以，有條件者，應(yīng)放寬CT掃描檢查的指征，并及時(shí)行其他輔助檢查。