年齡相關(guān)性白內(nèi)障癥狀診斷
一、癥狀：
1.根據(jù)混濁部位的不同：
臨床上將年齡相關(guān)性白內(nèi)障分為3種類型，即皮質(zhì)性、核性和后囊膜下混濁性白內(nèi)障。事實(shí)上，各類型年齡相關(guān)性白內(nèi)障之間無嚴(yán)格區(qū)分，僅僅是代表混濁以何部位為主導(dǎo)的情況。皮質(zhì)性在年齡相關(guān)性白內(nèi)障最為常見，占65%～70%;其次為核性白內(nèi)障，占25%～35%;囊膜下混濁性白內(nèi)障相對(duì)比較少見，僅占5%。
2.皮質(zhì)性年齡相關(guān)性白內(nèi)障：
皮質(zhì)性白內(nèi)障(cortical cataract)是年齡相關(guān)性白內(nèi)障中最常見的一種類型，其特點(diǎn)是混濁自周邊部淺皮質(zhì)開始，逐漸向中心部擴(kuò)展，占據(jù)大部分皮質(zhì)區(qū)。根據(jù)其臨床發(fā)展過程及表現(xiàn)形式，皮質(zhì)性白內(nèi)障可分為4期：初發(fā)期、進(jìn)展期、成熟期和過熟期。
1)初發(fā)期：
最早期的改變是在靠周邊部前后囊膜下，出現(xiàn)輻輪狀排列的透明水隙(water clefts)或水泡。水隙或水泡主要是由于晶狀體上皮細(xì)胞泵轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常導(dǎo)致液體在晶狀體內(nèi)積聚所致。液體積聚可使晶狀體纖維呈放射狀或板層分離。在前者，液體可沿晶狀體纖維方向擴(kuò)展，形成典型的楔形(cuneiform)混濁，底邊位于晶狀體赤道部，尖端指向瞳孔區(qū)中央。散瞳檢查在后照或直接彌散照射下，呈典型的輻輪狀外觀。這種輻輪狀混濁最初可位于皮質(zhì)表淺部位，爾后向深部擴(kuò)展，各層次間可互相重疊掩映，終于以晶狀體全面灰白色混濁取代輻輪狀混濁外觀。代表年齡相關(guān)性白內(nèi)障進(jìn)入進(jìn)展期階段。
2)進(jìn)展期：
晶狀體纖維水腫和纖維間液體的不斷增加，使晶狀體發(fā)生膨脹，厚度增加，因此也被稱作膨脹期。一方面因以混濁為背景的囊膜張力增加而呈現(xiàn)絹絲樣反光;另一方面，由于膨脹的結(jié)果而使前房變淺。后者在一個(gè)有青光眼體質(zhì)的患者，很容易誘發(fā)青光眼的急性發(fā)作。但并非所有皮質(zhì)性白內(nèi)障患者都要經(jīng)歷膨脹期發(fā)展過程。即使有，其持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度個(gè)體間存在相當(dāng)大的差異，不一定都會(huì)誘發(fā)青光眼發(fā)作。這一階段患者主要癥狀為視力逐漸減退，有時(shí)伴有眩光感，偶有單眼復(fù)視者。由于尚有一部分皮質(zhì)是透明的，因此虹膜新月影投照試驗(yàn)是陽性。
3)成熟期：
這一階段以晶狀體全部混濁為其特點(diǎn)。裂隙燈檢查僅能看到前面有限深度的皮質(zhì)，呈無結(jié)構(gòu)的白色混濁狀態(tài)。此時(shí)虹膜新月影投照試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。晶狀體纖維經(jīng)歷了水腫、變性、膜破裂等一系列病理過程，最終以晶狀體纖維崩潰，失去正常形態(tài)為結(jié)局。組織學(xué)上，代表纖維基質(zhì)變性的特征性改變，形成所謂Morgagnian小體。應(yīng)用組織化學(xué)技術(shù)及X線衍射方法，對(duì)糖尿病和年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，球樣小體具有脂質(zhì)雙層膜，其內(nèi)含有γ-晶狀體蛋白、少量α-和β-晶狀體蛋白及肌纖維蛋白，證明其纖維基質(zhì)來源。
至成熟期階段，晶狀體囊膜尚能保持原有的韌性和張力，此后逐漸向變性發(fā)展。因此在白內(nèi)障成熟之前行囊外白內(nèi)障摘除、超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶狀體植入術(shù)是恰當(dāng)?shù)摹?/p>
4)過熟期：
由于基質(zhì)大部分液化，某種基本成分的喪失，使晶狀體內(nèi)容減少，前囊膜失去原有的張力而呈現(xiàn)松弛狀態(tài)。有時(shí)可看到尚未液化的核心沉到囊袋下方，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而晃動(dòng)。此時(shí)，可伴有虹膜震顫。在特殊情況下，因外傷或劇烈震動(dòng)可使核心穿破囊膜而脫入前房或玻璃體腔。如伴有液化基質(zhì)流失，患者會(huì)出現(xiàn)豁然開朗的不治而愈的結(jié)果。
當(dāng)囊膜變性或因外傷形成微細(xì)裂痕時(shí)，蛋白成分可溢入前房，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，引起晶狀體成分過敏性眼內(nèi)炎(phaco-anaphylactic endophthalmitis)。與一般性虹膜睫狀體炎不同，本病發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)眼瞼腫脹、角膜水腫，角膜后羊脂樣KP分布密集，廣泛虹膜后粘連，甚至形成瞳孔膜閉。而組織碎片可積聚于虹膜角膜角，阻塞小梁網(wǎng)，從而產(chǎn)生繼發(fā)性青光眼，即所謂晶狀體溶解性青光眼(phacolytic glaucoma)。大多數(shù)情況下，藥物治療無效，手術(shù)摘除晶狀體是惟一的手段。
2.核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障：
核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障(nuclear cataract)遠(yuǎn)不像皮質(zhì)性白內(nèi)障那樣具有復(fù)雜的形態(tài)學(xué)變化和發(fā)展階段。核性白內(nèi)障往往和核硬化并存。最初，混濁出現(xiàn)在胚胎核，爾后向外擴(kuò)展直到老年核。這一過程可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年或更長的時(shí)間。在晶狀體核混濁過程中可伴隨著顏色的變化。早期，少量棕色色素僅僅積聚在核區(qū)而不向皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)展。但有時(shí)皮質(zhì)區(qū)很薄，也可呈現(xiàn)整個(gè)晶狀體均呈棕色反光的外觀。當(dāng)色素積聚較少時(shí)，核心部呈淡黃色，對(duì)視力可不造成影響，眼底亦清晰可見，裂隙燈檢查可在光學(xué)切面上以密度差別勾畫出混濁的輪廓。
隨著白內(nèi)障程度加重，晶狀體核顏色亦逐漸加深，由淡黃色轉(zhuǎn)而變?yōu)樽睾稚蜱晟Ｔ陂L期得不到治療的所謂遷延性核性白內(nèi)障病例，特別是糖尿病患者，晶狀體核最終變?yōu)楹谏纬伤^的黑色白內(nèi)障。晶狀體核顏色與核硬度有一定的相關(guān)性，即顏色越深，核越硬，在擬行超聲乳化手術(shù)前進(jìn)行病例選擇時(shí)尤應(yīng)注意。從手術(shù)角度出發(fā)，鑒別皮質(zhì)性和核性白內(nèi)障的意義在于，前者的晶狀體核一般較小并且比較軟，最適合于超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);而后者在選擇病例時(shí)，特別要考慮核硬度因素，這一點(diǎn)對(duì)初學(xué)者來說尤其重要。
值得提出的是，隨著晶狀體核硬化，屈光指數(shù)逐漸增加，從而形成了近視進(jìn)行性增加的特殊臨床現(xiàn)象。如果核硬化僅僅局限于胚胎核，而成年核不受影響，其結(jié)果將會(huì)產(chǎn)生一種更為特殊的雙屈光現(xiàn)象，即中心區(qū)為高度近視，而外周區(qū)為遠(yuǎn)視，結(jié)果產(chǎn)生單眼復(fù)視。
3.囊膜下混濁性白內(nèi)障 囊膜下混濁性白內(nèi)障(subcapsular cataract)是指以囊膜下淺皮質(zhì)混濁為主要特點(diǎn)的白內(nèi)障類型。
混濁多位于后囊膜下，呈棕色微細(xì)顆粒狀或淺杯形囊泡狀。有時(shí)前囊膜下也可出現(xiàn)類似改變。病變一般從后囊膜下視軸區(qū)開始，呈小片狀混濁，與后囊膜無明顯界限。在裂隙燈下檢查時(shí)，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)混濁區(qū)附近的囊膜受累，呈現(xiàn)黃、藍(lán)、綠等反射，形成所謂的多彩樣閃輝(polychromatic luster)現(xiàn)象。由于病變距節(jié)點(diǎn)更近，因此即使病程早期，或病變范圍很小很輕，也會(huì)引起嚴(yán)重的視力障礙。臨床上，常常發(fā)現(xiàn)視力同晶狀體混濁程度不相符合的情況，仔細(xì)檢查方可發(fā)現(xiàn)后囊膜混濁是其主要原因。當(dāng)前囊膜下出現(xiàn)類似改變時(shí)，囊膜下透明區(qū)消失，可演變成前囊膜下白內(nèi)障。這種類型的白內(nèi)障多發(fā)生在60～80歲年齡組。但在成熟期或過熟白內(nèi)障，以晶狀體全面陷入混濁為特點(diǎn)，其前囊膜下受累必然是一種并發(fā)現(xiàn)象，不應(yīng)與此相混淆。
囊膜下混濁性白內(nèi)障，除后囊膜下淺皮質(zhì)受累外，其他部分的皮質(zhì)和晶狀體核均透明，因此屬于軟核性白內(nèi)障類型。從這一點(diǎn)出發(fā)，囊膜下混濁性白內(nèi)障是超聲乳化手術(shù)的最好適應(yīng)證。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及臨床檢查體征可以明確診斷。在有關(guān)白內(nèi)障的流行病學(xué)調(diào)查中，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，研究結(jié)果將有很大差異。各研究資料之間難于進(jìn)行相互比較，因此必須制定出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的調(diào)查方法。目前，我國采用的白內(nèi)障流行病學(xué)調(diào)查，主要參照如下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行。
1.世界衛(wèi)生組織(WHO)盲與低視力標(biāo)準(zhǔn) 矯正視力<0.05為盲;≥0.05～<0.3為低視力;
2.WH0與美國國家眼科研究所診斷標(biāo)準(zhǔn) 1982年WHO與美國國家眼科研究所提出，視力<0.7、晶狀體混濁，而無其他導(dǎo)致視力下降的眼病作為白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3.特定年齡段標(biāo)準(zhǔn) 專為調(diào)查某一年齡段的白內(nèi)障患病情況而制定的標(biāo)準(zhǔn)。如年齡≥50歲，晶狀體混濁，而無其他導(dǎo)致視力下降的眼病等。采用這種方法調(diào)查的結(jié)果僅說明特定年齡段白內(nèi)障患病狀況。
除了以上所述流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)以外，在臨床上還有其他幾種有關(guān)白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比如Chylack等的晶狀體混濁分級(jí)記錄方法，即LOCS系統(tǒng)(1ens opacity classification system，LOCS)。這一系統(tǒng)是將晶狀體混濁的部位、范圍、顏色、密度同標(biāo)準(zhǔn)照片進(jìn)行比較，劃分不同等級(jí)，以確定晶狀體混濁的程度。此種診斷標(biāo)準(zhǔn)操作比較復(fù)雜，大多用于白內(nèi)障的實(shí)驗(yàn)研究，不適于在流行病學(xué)調(diào)查中應(yīng)用。
