小兒腎性尿崩癥一般治療

　　小兒腎性尿崩癥西醫治療

一、治療

1.保證入量和足夠的營養

在任何時候都要保持充分的體液量，保持足夠的水負荷對于嬰幼兒患者及ADH感受中樞有缺陷的患者來說，更為重要。

　　2.對癥療法

包括補充液量、減少溶質攝入，口服困難者應給予靜脈輸液(給予葡萄糖溶液、低張含鈉液等)。限鈉有益于減輕多尿多飲癥狀。

　　3.藥物療法

　　(1)利尿劑：經臨床實踐證明，氫氯噻嗪、阿米洛利、氨苯蝶啶對NDI有效。氫氯噻嗪作用于髓襻升支皮質部，抑制氯化鈉重吸收，增加尿鉀排泄量;阿米洛利和氨苯蝶啶作用于遠端腎小管和皮質集合管，抑制氯化鈉重吸收的同時對鉀離子有潴留作用。以上兩類藥物的作用部位不同，有協同或相加利尿作用，所以臨床上在治療NDI時，常將氫氯噻嗪與阿米洛利或氨苯喋啶聯合應用。利尿劑治療NDI的機制不明，可能是此類藥物引起利尿，使細胞外容量減少，導致近端小管重吸收氯化鈉和水增加，因而氯化鈉和水到達遠端腎單位也就減少。如能同時限制鈉的攝入，則療效更顯著。Ishii報道1例成年患者，三氯噻嗪及氨苯蝶啶聯合使用也能顯著減少尿量，提高尿滲量。Uyeki等首次報道使用氫氯噻嗪加阿米洛利治療嬰兒NDI，取得良好療效。一般認為利尿劑治療NDI療效顯著，毒副作用少，患者的耐受性較好。Van Lieburg等對30例先天性NDI患者進行了隨訪，結果顯示87%的患者在2.5歲之前明確診斷，大多數患者經過氫氯噻嗪-阿米洛利長期治療沒有發生顯著并發癥，2例患者發生腎積水，在輕微的外傷后發生輕度的尿路破裂，另有2例患者發生了急性尿潴留。Kirchlechner等報道4例兒童患者，給予氫氯噻嗪3mg/kg及阿米洛利0.3mg/kg持續5年以上，所有患者都未發生脫水及電解質紊亂，生長發育正常，沒有腦部鈣化及癲癇發作。1例發生心理障礙及泌尿道超聲異常。氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)：因其利尿作用使細胞外液減少，氯化鈉重吸收減少，從而增加近端腎小管濾液重吸收，達到減少尿量的治療效果。

　　(2)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：NDI患者伴有高前列腺素E綜合征，這是使用NSAIDs治療NDI的基礎。Hohler等報道，這類患者使用NSAIDs后，既能阻止前列腺素生成，又能改善臨床癥狀。幾點注意事項：

　　①NSAIDs與噻嗪類利尿劑聯合應用療效更好：Hochberg等報道1組9例AQP2基因突變NDI患者，先給予去氨基加壓素(desmopressin)5～100mg，8例患者于數天后給予低鈉飲食及噻嗪類利尿劑，4～11周后再加用布洛芬。研究結果顯示，基礎狀態下尿PGE2、6-酮-PGF-1α比正常對照組顯著增高。去氨基加壓素不能增加本病患者的尿滲量，尿滲量維持于60～70mOsm/(kg·H2O)。限鈉聯合噻嗪利尿劑可以使尿量減少30%，血漿滲量平均下降15mOsm/(kg·H2O)，尿滲量增加80～96mOsm/(kg·H2O);加用布洛芬后尿量減少38%，血漿滲量平均下降22mOsm/(kg·H2O)，尿滲量平均增加146mOsm/(kg·H2O)。

　　②對于某些NDI患者，NSAIDs的療效可能比利尿劑更好，甚至可作為急救用藥。Lam等報道1例鋰鹽引起的NDI，禁食48h誘發嚴重高滲性脫水與昏迷，尿量可達24L/d，大量補水不能糾正高滲狀態，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素、噻嗪利尿劑及阿米洛利均不能減少尿量。給予150mg吲哚美辛后尿量立即減少一半，繼而尿量及血清鈉濃度恢復正常。血清肌酐從135μmoL/L上升到173μmol/L，當其劑量減少到75mg/d時，血清肌酐下降到152μmool/L，尿量也穩定于2L/d。

　　③NSAIDs用于治療NDI的安全性較用于其他腎臟疾病高：這可能與患者同時伴有高前列腺素E綜合征有關。在1997年之前總共文獻報道22例NDI(16例先天性，6例鋰鹽引起的)患者使用NSAIDs，都能在數小時內使尿量減少1/3，少數患者可引起輕度腎功能減損，大多數患者(僅1例例外)在NSAIDs減少劑量后腎功能改善。有人研究發現，氫氯噻嗪用于NDI，減少尿量及鋰清除率的作用在加用NSAIDs后進一步加強，對腎小球濾過率及腎血流量沒有顯著影響。但是，患者對氫氯噻嗪-吲哚美辛聯合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法。

　　④NSAIDs治療先天性NDI，在宮內及宮外都有良好療效：Smith等報告他們先用吲哚美辛治療羊水過多取得良好的療效，胎兒出生后明確診斷有NDI，繼續使用吲哚美辛仍有顯著療效。

　　(3)前列腺素合成抑制劑：如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林等，可減少尿量并增加尿滲透壓。

　　(4)卡馬西平：Czako等使用卡馬西平分別對CDI和NDI患者進行研究，他們發現卡馬西平對CDI患者有效，而對NDI患者無效，因而認為卡馬西平的作用與ADH類似。但是Brooks等報道，狂躁癥患者使用碳酸鋰誘發NDI后，加用卡馬西平可以控制多尿多飲。

　　(5)ADH制劑：對于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的療效。Jonat等報道1例先天性NDI患者伴頑固性遺尿癥，在使用噻嗪類利尿劑及飲食治療使尿量減少2/3而遺尿癥不好轉的情況下，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素后緩解。

　　4.病因治療 一些獲得性NDI，去除病因可糾正NDI。由長期使用鋰鹽引起者，停藥只能使NDI部分好轉，有的則長期存在。所以早期預防與動態觀察極為重要，定期測定血清鋰鹽濃度和24h尿量。鋰鹽引起NDI的危害性不僅在于它易引起脫水，而且它還可使藥物的毒性作用加重。其他原因引起的繼發生NDI，及時去除病因多能逆轉。Buridi等報道1例成年患者，因為大量飲用軟飲料，引起低鉀血癥、低鉀性腎病、NDI，經禁食軟飲料、限鈉、補鉀及少量使用噻嗪類利尿劑后完全康復。Ellis等報道1例原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者并發NDI，在手術切除甲狀旁腺后腎臟濃縮功能立即恢復。

　　二、預后

　　智力及生長發育障礙不可逆轉。先天性者為終生性疾病，成年后癥狀可減輕。發生高滲性脫水可危及患兒生命。鋰鹽引起者，停止用藥后，NDI可長期存在，Stone報道1例在停藥8年后，Thompson等報道1例在停藥10年后，仍然多尿多飲。