幼年型類風濕性關節炎一般治療
一、治療
由于目前對JRA的原因和演變過程知之甚少，因此治療原則主要是對癥治療、而非對因治療。醫師應盡量避免使用副作用嚴重的藥物及有害無益的治療手段。抗炎與理療是治療的基本措施。在漫長的治療過程中要告知家長本病的慢性特征;要讓病兒與家長樹立戰勝疾病的信心，盡量避免心理創傷，保證患兒正常的生長發育。
1.水楊酸制劑和非甾體抗炎藥
水楊酸制劑治療JRA已有多年歷史，其有效性也為大家所熟知，但有近半數病兒在水楊酸制劑治療后出現肝毒性和嚴重的胃腸道反應，因此需要監測肝功能和是否發生胃腸出血。由于擔心發生Reye綜合征，所以在接觸水痘或流感樣疾病時主張停止使用水楊酸制劑。在應用水楊酸制劑幾周之后無明顯療效時應改用其他藥物。
目前應用的水楊酸制劑以腸溶阿司匹林(ASP)為代表，推薦劑量為50～80mg/(kg·d)，分3～4次服。有效血濃度為20～30mg/dl，1～4周內見效，病情緩解后使用劑量為10～30mg/(kg·d)，維持療程可達數月。賴氨匹林和精氨匹林是阿司匹林(ASP)新型制劑，療效同阿司匹林(ASP)，而不良反應很少，易為兒童接受。
許多解熱鎮痛藥均有抗炎、抗風濕作用，鑒于它們在化學結構上與甾體類藥物(如腎上腺皮質激素)不同，因此這類藥物被統稱為非甾體類抗炎藥(NSAID)，阿司匹林(ASP)也同屬NSAID范疇。現在還沒有確切證據表明有另外哪一種NSAID類藥比阿司匹林(ASP)更有效，但各國的醫師都有自己的選藥習慣。中國在相當長的一段時間習慣使用ASP，但缺乏縝密的不良反應觀察。近年來中國醫師應用其他NSAID的報告逐漸增多。美國風濕病醫師認為阿司匹林(ASP)的肝、胃腸損傷不良反應多，治療上多采用萘普生[10～15mg/(kg·d)，分2次服用]和甲苯吡咯酸[Tolmetin，20～30mg/(kg·d)，分3～4次服用]。近年研究者已開始篩選、試用有真正意義的選擇性抑制環氧化酶2(COX-2)的新藥，如Celerex和羅非昔布(Vioxx)，由于其高度選擇性，不抑制COX-1，對胃腸道不良反應明顯減少，這類藥物將來有可能取代其他NSAID治療急、慢性關節炎。
2.柳氮磺吡啶
因柳氮磺吡啶(sulfasalazine)治療成人類風濕性關節炎有效而轉用于JRA。該藥是氨基水楊酸與磺胺吡啶通過偶氮鍵結合而成，其水楊酸部分在腸道不吸收。有觀察證明該藥治療少關節型JRA及強直性脊柱關節病有效，但見效時間慢。該藥可長期服用，且不良反應不明顯，個別人會出現輕度胃腸道反應、白細胞減少、皮疹等。少數人因出現嚴重腹瀉而需停藥。嚴重不良反應主要發生在全身發病型JRA病人，其機制不清。
一個多中心、隨機雙盲與安慰劑對照研究表明，以柳氮磺吡啶50mg/(kg·d)治療少關節炎型與多關節炎型JRA安全、有效，但約有1/3病兒不能耐受。該藥治療成人強直性脊柱炎伴周圍關節炎也見突出療效。初用劑量應10mg/(kg·d)開始，每隔1周增加劑量10mg/kg，有效劑量一般為30～50mg/(kg·d)，約4周見效，無不良反應者可用3個月或更長時間。不良作用有藥物過敏、胃腸道反應、肝損害、骨髓抑制、可逆性男性不育等。有人認為該藥不宜在全身發病型JRA中使用。
3.甲氨蝶呤
甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是抗葉酸制劑，治療JRA的作用機制不完全清楚，可能與抑制葉酸代謝、抗體合成、白三烯生成及抑制白細胞介素-1(IL-1)活性等作用有關。有些研究還證明甲氨蝶呤(MTX)能抑制成纖維細胞、單核細胞、內皮細胞增生及中性粒細胞、天然殺傷性細胞的炎癥反應。近年已有大量資料表明了甲氨蝶呤(MTX)臨床應用的有效性和安全性，因此更多的人主張對確診為JRA的病人早期使用甲氨蝶呤(MTX)，尤其是用NSAID治療無效的全身發病型或RF陽性JRA病人。甲氨蝶呤(MTX)起效時間3～12周，病情緩解后仍需維持一段時間。
甲氨蝶呤(MTX)不良作用較輕，文獻報告277例JRA患兒每周劑量為10mg/m2，用4～72個月(平均17.6個月)，僅有11.9%發生不同程度胃腸道反應，9%有一過性轉氨酶升高，3.2%發生胃炎和口腔潰瘍，1.8%發生消化性潰瘍，各有1例發生明顯貧血和粒細胞減少。雖然成人有用甲氨蝶呤(MTX)發生肝硬化的報告，但兒童罕見發生永久性肝損害。
國內報告早期使用甲氨蝶呤(MTX)治療JRA，其緩解率明顯高于按傳統“金字塔”方案治療的病人;在發病6個月內使用，其效果優于在病后6個月才開始使用的病人，其差別有非常顯著性意義(P<0.005)，也有個例發生肝纖維化。但只要重視臨床與實驗室監測，多數JRA病人可以耐受甲氨蝶呤(MTX)治療。Graham等(1992)跟蹤隨訪服用甲氨蝶呤(MTX)長達5年的病兒也未見明顯的肝毒性。Wallace和Sherry(1992)甚至建議在標準劑量無效的病兒可考慮增加劑量治療。甲氨蝶呤(MTX)治療JRA的推薦劑量為每周10mg/m2，良好監測下可增加劑量至每周30～50mg/m2。長期使用可能會發生淋巴細胞增殖性疾病，如B細胞淋巴瘤，EB病毒感染等，應予重視。
4.金制劑
一些對NSAID無效的病人經注射金制劑可能見效。若有認真監測，使用金制劑也比較安全。每次注射前需要查全血細胞計數，血小板計數及尿分析;體檢要注意有無皮膚黏膜損傷;用藥劑量以硫代蘋果酸金鈉為例，每周劑量為1mg/kg，可以從0.25mg/kg開始逐漸增加劑量。近1/3患兒可能有嚴重不良反應，如白細胞、粒細胞減少、血尿、蛋白尿、肝功損害等，此時必須停藥。口服金(如金諾芬)雖比注射金不良反應輕，但其療效并不優于安慰劑(Giannini等，1990)，常用劑量為0.1～0.2mg/(kg·d)。
5.羥氯喹
臨床觀察發現部分類風濕關節炎病人用抗瘧藥氯喹治療有效，但一直因擔心其致視網膜不可逆損傷而特別慎用于兒童。過量服用氯喹有嚴重毒性作用，且無有效解毒藥。最常見的副作用是藥物在角膜沉積，視網膜沉積并致其斑點狀變性是最嚴重的后果，因此需要在用藥同時隨時監測視野。而羥氯喹(Hydroxycloroquine)則比普通氯喹副作用少得多，有人觀察使用羥氯喹1年以上未見眼部疾患發生。羥氯喹劑量為5～7mg/(kg·d)，目前普通氯喹已很少有人使用。
6.青霉胺
經驗表明JRA病人用青霉胺(Penicillamine)治療也有一定效果，但Brewer等人的雙盲對照研究(1986)并未顯示青霉胺比安慰劑有更佳療效;但在同一研究中羥氯喹也未顯示比安慰劑有更好療效。青霉胺最大用量為10mg/(kg·d)(最大劑量<750mg/d)，可從小劑量(50mg/d)開始，觀察療效，逐漸增加劑量。
7.糖皮質激素
糖皮質激素可以戲劇性地減輕JRA關節炎癥狀，但長期使用極具風險，且糖皮質激素并不能治愈風濕性關節炎，即使在用藥過程中也不能阻止關節破壞的進展。用糖皮質激素往往撤減困難，一旦停藥將出現嚴重的復發。由于JRA的慢性病程常致糖皮質激素應用數月、數年，其帶來的嚴重不良反應將難以避免，因而除非其他藥物宣告無效，一般避免使用糖皮質激素治療。
全身發病型JRA與伴虹膜睫狀體炎病兒有用糖皮質激素治療的指征，但給藥劑量宜采用能控制癥狀的最小劑量，且避免長期使用。采用小劑量隔天或靜脈沖擊方法也一樣有療效，且可能避免一些主要副作用。Picco等用甲潑尼龍(甲基強的松龍)中、小劑量沖擊[5mg/(kg·d)，共3天，以后2.5mg/(kg·d)，3天]后改為潑尼松(強的松)1mg/(kg·d)的方法治療危重全身發病型JRA，其結果與一開始就用潑尼松(強的松)1mg/(kg·d)的方法比較，發現可以較快獲得臨床緩解，不良反應少，且激素撤減較快。有人用小劑量潑尼松(強的松)[0.25～0.5mg/(kg·d)]治療嚴重多關節炎也有較佳療效。
報告認為甲潑尼龍沖擊加甲氨蝶呤或加靜注人血丙種球蛋白(IVIG)也能迅速達到很好的臨床療效。有人主張JRA合并明顯貧血時是使用激素的指征。激素治療JRA的機制不清，實驗發現甲潑尼龍(甲基強的松龍)可減少CD4，CD8陽性T細胞數，并使兩者比例恢復正常，甲潑尼龍(甲基強的松龍)還可以使B細胞數目減少和NK細胞增加。
8.免疫抑制劑
雖然Ansell和Pistoia等人(1993)的研究均已表明環磷酰胺(CTX)治療成人類風濕性關節炎有效，國內也有環磷酰胺(CTX)治療JRA的成功經驗，但仍缺乏大系列，嚴格對照的資料。一般不主張在癥狀輕、無生命危險的JRA病人中應用免疫抑制劑。也有用環孢素、硫唑嘌呤治療類風濕關節炎的報告，但其有效性與安全性均需慎重評價。
9.降階治療
大約在20世紀80年代提出了治療類風濕關節炎的“金字塔”方案：即以NSAID為一線藥物;以青霉胺，柳氮磺胺吡啶，抗瘧藥，金制劑等慢作用藥物(SARD)為二線藥物;糖皮質激素，甲氨蝶呤及免疫抑制劑為三線藥物構成的一個選藥“金字塔”，治療從一線藥開始，反應不佳再逐漸使用二、三線藥。經過十多年用藥實踐，現多數醫師認為;由于等待每一種藥物發揮療效使得病情遷延反復，逐漸加重，造成不可逆的關節損害，錯失了控制病情的良機(1.5～2.0年內)。因此認為“金字塔”方案過于保守，對于頑固性病例，嚴重危及生命和關節并發癥十分突出及糖皮質激素撤減困難病例，可盡早采用聯合用藥方案，以求盡快控制病情，此后再逐漸減少藥物品種和劑量，這種方案稱為“降階方案”(step down bridge)。
降階方案可采取2～3種藥物聯合，但同類藥中不可使用2種，一般可采用NSAID 甲氨蝶呤(MTX)，或NSAID 甲氨蝶呤(MTX) 糖皮質激素，或糖皮質激素 甲氨蝶呤(MTX)。近年認為甲氨蝶呤(MTX)可以作為JRA病人聯合治療的首選藥物，撤藥次序首撤激素和NSAID，而慢性作用藥物(SARD，包括柳氮磺吡啶、羥氯喹、青霉胺和金制劑)和甲氨蝶呤(MTX)可以是長期維持治療的一個重要選擇。但部分輕癥病人單用NSAID足以控制病情，不可盲目應用聯合治療。
10.生物學制劑
大劑量免疫球蛋白的靜脈滴注(IVIG)治療難治性全身發病型JRA的療效尚未能得到確認。Uziel報告IVIG治療27例全身型JRA獲癥狀改善，熱退、激素用量減少，因此作者建議IVIG用于重型全身發病型JRA或長期治療無效者。其他報告也認為IVIG可緩解晨僵、關節外癥狀和減少激素劑量。Elliott等人用抗TNFa單克隆抗體治療兒童全身型JRA[10mg/(kg·次)，1周1～2次]有明顯的退熱及緩解厭食、漿膜炎等作用。用藥后還見IL-6、可溶性TNFa受體、IL-1受體拮抗藥(IL-1ra)以及C反應蛋白水平下降等免疫下調作用。該藥雖能明顯緩解全身癥狀，但對關節癥狀改善不明顯。
其他生物制劑包括抗CD4細胞單克隆抗體(McAb)，IL-1受體拮抗藥，抗IL-1，6，8，TNF及T細胞受體Vβ8鏈(TCR-Vβ8)單克隆抗體，rINF等生物學制劑已有動物與臨床試驗的依據。如果能夠很好地解決人源性McAb技術，就可以制造出具有高抗體親和性，能反復使用的McAb制劑，以有效、持續地抑制T細胞活性，較理想地控制病情，且副作用極少。
11.理療
理療對保持關節活動、肌力強度是極為重要的。所有兒童病例都要盡早開始為保護關節活動及維持肌肉強度所設計的鍛煉。有些簡單方法如清晨熱浴、中藥熱浴都可能減輕晨僵及病情。明智地選擇鍛煉方式或夾板固定等手段有利于防止發生或糾正關節殘廢。
12.外科手術
偶爾需要骨科手術來治療JRA，如早期施行的滑膜切除術偶有成功報告，但在兒童病例中治療價值極有限。對嚴重關節破壞和殘廢病人可用關節置換術，尤其是髖和膝關節置換術可以助其恢復正常功能，但手術時機應選在兒童生長發育成熟之后才能進行。有些病人理療無效后可采用肌肉松解術來減輕關節攣縮。
13.眼科治療
要與眼科醫師一道聯合治療JRA病人虹膜睫狀體炎，由于早期治療的重要性，對JRA病人，尤其是少關節Ⅰ型病人應每季度作一次裂隙燈檢查，局部使用皮質激素和阿托品可以有效控制眼部的炎癥。局部用藥無效時也可以采用全身用藥或局部注射皮質激素。
14.淀粉樣變治療
淀粉樣變是JRA潛在的致死性并發癥，歐洲及世界上其他一些國家統計大約有6%的JRA病人發生淀粉樣變，但在美國病人中發生率極低，中國兒童極少報告。苯丁酸氮芥可用于淀粉樣變治療。
二、預后
JRA總體預后較好，給予適當處理后75%的病人不會嚴重致殘，并發癥主要是關節功能喪失而致殘或因虹膜睫狀體炎所致的視力障礙。當然JRA不同亞型預后不同;RF陰性JRA 80%～90%病兒預后良好，盡管其中一部分病兒長期處于活動狀態，但較少發生關節功能殘廢。約有半數以上RF陽性JRA多關節型病人要發生永久性關節破壞和殘廢。全身型JRA病人經長期隨訪(7～10年)也有25%左右發生嚴重關節殘廢，雖然這些病兒RF均陰性。少關節Ⅰ型病人一般保留完好的關節功能，但有10%～20%病兒在疾病后期出現多關節炎表現，這部分人可能要出現關節破壞。少關節炎Ⅰ型病人中30%～50%要發生慢性虹膜睫狀體炎，引起視力損害。少關節炎Ⅱ型病人預后不定，一部分人最終發展為慢性脊柱關節病，但一般不會嚴重喪失關節功能。
總而言之，JRA病人預后多數良好(約75%)，最終緩解率高，不留殘廢，但就個例而言預后難測，有些人在歷經數年緩解后在成人期偶爾也會出現復發。有研究認為IgM型RF陽性滴度越高預后越差。
