老年人多發(fā)性骨髓瘤一般治療
老年人多發(fā)性骨髓瘤西醫(yī)治療
一、治療：
1.常規(guī)治療：
約90%的患者需采取積極治療，10%表現(xiàn)為病情緩慢，歷經(jīng)多年無進(jìn)展，不需立即治療。治療包括2個方面，一是支持療法，二是全身化療。
1)支持療法：
疾病活動期應(yīng)多飲水，每天2～3L，保持尿量>1500ml/d，有利于輕鏈、鈣、尿酸的排泄，有高鈣血癥者應(yīng)緊急處理，可用腎上腺皮質(zhì)激素及靜脈輸注生理鹽水，促進(jìn)鈣的清除，有效的化療也可降低血清鈣的水平，如以上方法無效，可用、骨膦、降鈣素及硝酸鎵。化療期間配合用別 嘌醇300mg/d以治療高尿酸血癥。
貧血的糾正，可酌情輸注壓積紅細(xì)胞及合并使用雄性激素，根據(jù)病情需要補(bǔ)充鐵劑，葉酸或維生素B12，但療效有限，伴有紅細(xì)胞生成素水平低下者，可應(yīng)用紅細(xì)胞生成素，化療有效的病例血紅蛋白可隨之上升。
血漿置換用于高黏滯綜合征或急性腎功能不全，由于M-蛋白的減少致使腎功能改善。慢性透析應(yīng)在取得化療反應(yīng)后開始，積極控制感染至關(guān)重要，因感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因。出現(xiàn)下肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、嚴(yán)重背痛、排便障礙者，應(yīng)急行脊髓造影及磁共振影像以明確診斷，若能在發(fā)生癱瘓前及時診斷，早期放療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或能恢復(fù)。
2)全身化療：
凡屬Ⅱ、Ⅲ期或Ⅰ期伴有本周蛋白尿者均需進(jìn)行化療。標(biāo)準(zhǔn)的化療方案是烷化劑氧芬胂(馬法蘭)加潑尼松(強(qiáng)的松)(MP方案)間歇脈沖式應(yīng)用，服藥4～7天，間歇4～6周。常用劑量如下：氧芬胂(馬法蘭)8mg/(m2·d);潑尼松(強(qiáng)的松)25mg/(m2·d)，劑量應(yīng)按個體骨髓耐受性調(diào)整。血清和(或)尿M-蛋白量可作為腫瘤負(fù)荷的指標(biāo)，M-蛋白減少50%為有效，完全緩解以M-蛋白消失、骨髓恢復(fù)正常為標(biāo)準(zhǔn);本方案有效率50%～60%，完全緩解占3%，治愈極為罕見，近年的研究表明，采用MP方案治療，生存期與潑尼松(強(qiáng)的松)的劑量有關(guān)，較大劑量的潑尼松(強(qiáng)的松)明顯可延長生存期。腫瘤細(xì)胞殺傷量的估計是根據(jù)血清M-蛋白量的檢測。血清M-蛋白一般在治療后3個月下降，故3個月以后要全面評價血、尿、骨髓，若無血清或尿M-蛋白減少，應(yīng)考慮采用補(bǔ)救治療，化療緩解者，骨痛、高鈣血癥、貧血、乏力改善，感染減少。療程通常為1年，取得腫瘤細(xì)胞減少75%者，緩解期多數(shù)可保持2～3年，緩解期的殘存瘤細(xì)胞增生低下，休止在GO/G1期，對化療不敏感，故可停止化療定期監(jiān)測各項指標(biāo)，復(fù)發(fā)的患者約80%可取得二次緩解。
聯(lián)合化療至20世紀(jì)70年代初引入，M2方案被國內(nèi)外臨床醫(yī)生廣泛采用，有效率87%。Goldie等提出交替使用不同作用方式組成的聯(lián)合方案VMCP/VBAP。目前認(rèn)為聯(lián)合化療作為誘導(dǎo)緩解優(yōu)于MP方案，提高了緩解率及明顯減少耐藥細(xì)胞數(shù)量，然而遺憾的是并未觀察到生存期的延長。
VAD是復(fù)發(fā)及難治性多發(fā)性骨髓瘤最好的治療方案，有效率70%。對原發(fā)耐藥者可能有效。
3)維持治療：
干擾素α(IFN-α)具有抑制細(xì)胞增殖及調(diào)節(jié)癌基因表達(dá)的作用，抑制效應(yīng)主要針對非周期腫瘤細(xì)胞(GO-G1)，還可增加NK細(xì)胞活性，減少M蛋白生成，減少克隆形成及標(biāo)記指數(shù)，目前最有希望的維持治療方法是用干擾素α(IFN-α)。
4)緩解后行異基因或自身骨髓移植仍有爭議，因本病患者年齡大，不能耐受骨髓移植所致的嚴(yán)重合并癥。自身骨髓移植比異基因安全，但多數(shù)患者在誘導(dǎo)緩解后仍殘存較多的瘤細(xì)胞，移植后復(fù)發(fā)率高。總之骨髓移植的療效，還需積累病例，長期隨訪觀察。
5)其他藥物治療的研究趨勢：
IL-6是骨髓瘤細(xì)胞重要的生長因子。Klein等應(yīng)用抗IL-6抗體治療一線藥物失敗的患者，取得病情暫時穩(wěn)定，在抗體治療期間，進(jìn)入DNA合成的骨髓瘤細(xì)胞百分率明顯減少，雖療效低微而短暫，然而細(xì)胞因子的應(yīng)用可能是今后治療本病的基礎(chǔ)。
近年國外的研究證實維A酸(維甲酸)通過對IL-6受體負(fù)調(diào)控的作用，抑制骨髓瘤細(xì)胞生長，Sloan-Kettering癌癥中心在Ⅱ期臨床試用中，評價了維A酸(維甲酸)單藥及聯(lián)合干擾素α的效應(yīng)，也得到同樣結(jié)論，可能維A酸(維甲酸)適用于血清IL-6含量升高的患者。
6)沙利度胺(反應(yīng)停)：
沙利度胺(反應(yīng)停)目前作為免疫抑制劑，用于難治、復(fù)發(fā)性骨髓瘤的治療。1999年9月larkin報道了國際骨髓瘤工作組公布的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果，沙利度胺(反應(yīng)停)的劑量是50～400mg/d，療程至少8周，有33%的患者對治療有反應(yīng)。其作用機(jī)理可能有以下機(jī)制：
①抑制腫瘤壞死因子TNF-α的生成。
②抑制Tb細(xì)胞亞群細(xì)胞因子的生成。
③抑制新生物生成。對于沙利度胺(反應(yīng)停)在發(fā)MM患者上的療效以及與化療聯(lián)合使用的結(jié)果尚有待進(jìn)一步的研究。
化療方案選擇原則：多數(shù)主張屬低危的患者不必選用強(qiáng)烈化療，預(yù)后差的高危患者應(yīng)采用強(qiáng)烈聯(lián)合化療，預(yù)后因素對確定治療方式和強(qiáng)度極為重要。
2.擇優(yōu)方案：
1)對初治病人，應(yīng)首先M2方案：(具體見前頁治療)本方案有效率及緩解率相對較高。并且副作用較少。病人易于接受。間隔3～4周開始下1個療程。連續(xù)6次，如果病情有變化再更換方案。
2)化療同時加用干擾素α：可抑制骨髓異常漿細(xì)胞的增殖，延長緩解期及生存時間。可用干擾能(進(jìn)口)或干擾素(國產(chǎn))。每次300萬U，3次/周，皮下注射。需治療1年以上方可評價療效。國外多用NP方案 1FIV(a-2b聯(lián)合方案。
3)對已發(fā)生骨病的患者，如溶骨性損害、病理性骨折、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥等。在用有效的化療同時，合用雙磷酸鹽制劑治療。雙磷酸鹽可抑制破骨細(xì)胞，防止破骨形成。促進(jìn)鈣的吸收，并有直接抗腫瘤作用。對于緩解骨痛也有顯著的效果。
4)對于難治性、復(fù)發(fā)性骨髓瘤，可用沙利度胺(反應(yīng)停)或異基因造血干細(xì)胞移植。
二、預(yù)后
不經(jīng)治療的進(jìn)展性多發(fā)性骨髓瘤患者的中位生存期為6個月，顯然化療可明顯延長生存期，提高生活質(zhì)量。有關(guān)預(yù)后因素已進(jìn)行了大量的研究，肯定臨床分期、免疫分型、貧血、腎功能不全等與預(yù)后有關(guān)。近年的研究表明血清β2微球蛋白的量是單一最可靠的預(yù)后因素，β2微球蛋白>4μg/ml者，生存期僅12月，<mml者生存期43個月，其他如標(biāo)記指數(shù)>3%，LDH>300U/L，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)為原漿細(xì)胞型，外周血檢出骨髓瘤細(xì)胞，IL-6水平增高(C反應(yīng)蛋白升高)均與預(yù)后差有關(guān)。
