無痛性心肌梗死一般治療
一、治療
治療原則、程序和方法與一般心肌梗死大致相似，詳見有關章節。但老年患者機體各系統均有較大改變，治療上有很多的特殊性，臨床應注意以下問題：
1.吸氧
老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧顯得更為重要。但常規高流量吸氧，可使原有肺心病患者PO2升高、呼吸抑制，CO2進一步潴留。通常采用鼻導管法持續低流量吸氧(1～2L/min)，必須確保吸氧鼻導管的通暢;對于呼吸頻率快，而張口呼吸者，鼻導管法給氧不能保證氧氣的有效吸入，此時可選用面罩法，氧濃度以40%為宜。合并腦血管意外者，常有呼吸功能障礙，單純自鼻導管或面罩吸氧常難以糾正嚴重的低氧血癥，此時應考慮進行氣管內插管，用呼吸機輔助通氣。
2.鎮靜止痛藥的應用
對有呼吸功能障礙，意識不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并腦血管意外患者，嗎啡、哌替啶(度冷丁)及強鎮靜劑(如巴比妥類藥物，氯丙嗪)等應禁用。因為這些藥物可引起呼吸抑制，加重低氧血癥，使心肌、腦缺氧進一步加劇，甚至小劑量亦有誘發呼吸功能衰竭的可能。如病人極度恐懼、譫語、狂躁不安或出現精神癥狀，可在嚴密觀察監護下，給小劑量地西泮(安定)2.5～5mg肌內注射。常選水合氯醛10～15ml加生理鹽水20ml保留灌腸。一旦出現呼吸抑制，應立即給予呼吸興奮劑并進行輔助呼吸。
3.老年心肌梗死的治療
老年心肌梗死患者的特點是冠狀動脈病變的分支多，梗死范圍大，心力衰竭、心源性休克等并發癥較多，且常有肺、腦、腎等多系統病變，病死率較高。因此在選擇溶栓治療、介入治療、抗凝治療及應用正性肌力藥物時均應慎重考慮。根據每個病人的具體情況慎重選用，以免出現不良反應。
由于無痛性心肌梗死中糖尿病患者較多，糖尿病病人發生急性心肌梗死，可使原已被控制的糖尿病加重，或使隱性糖尿病顯現出來，因此必須嚴密觀察，預防酮癥酸中毒。此時應用胰島素非常必要，早期若難以區別非糖尿病病人由于交感神經興奮所致血糖升高和隱性糖尿病在心肌梗死后變成顯性，最好加大極化液內的胰島素用量并將10%葡萄糖液改為5%葡萄糖液。靜脈內應用胰島素的最大優點是可在短時間內根據血糖和尿糖調節單位時間內所用胰島素劑量。開始胰島素劑量的選擇主要根據極化液中的含糖量和尿糖量，爾后根據血糖進行調整，以血糖控制在8.0～10.0mmol/L為宜，避免發生低血糖。因低血糖可導致腎上腺素水平代償性增高，加重心肌缺氧，使心肌梗死病情惡化或誘發心律失常。在心肌梗死急性期過后，且病人無確切靜脈途徑給藥的指征，可將胰島素改為分次皮下注射，三餐前應查尿糖，并做好記錄，以利觀察尿糖水平與所用胰島素劑量的關系，根據血、尿糖水平調節胰島素用量。病程超過4～6周以后可改為精蛋白鋅胰島素皮下注射。兩類口服降糖藥均不宜應用，磺脲類藥物有正性肌力作用，并能增強浦氏纖維的自律性，導致心肌耗氧量增加，心肌梗死范圍擴大，誘發心律失常;雙胍類藥物在機體缺氧時，可引起乳酸中毒。
二、預后
因無痛性心肌梗死多見于年齡較大、既往有高血壓、糖尿病和慢性心肌缺血史的病人，且發病時多無典型胸痛，僅表現為呼吸困難、胃腸道反應、意識障礙等。故其出現心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發癥及病死率明顯高于19～59歲組。因此認為年齡是決定急性心肌梗死患者預后的重要指標之一。
