三尖瓣閉鎖一般治療

　　一、三尖瓣閉鎖治療

　　三尖瓣閉鎖的預后極差，生存期很短，約70%病兒于出生后1年內(nèi)死亡。新生兒病例肺血流量減少呈現(xiàn)重度紫紺，可采用球囊導管房間隔造口術(shù)擴大心房間的交通。外科手術(shù)是主要的治療方法。右心房與左心房間存在壓力階差者，為增加肺循環(huán)血流量可施行下列姑息性手術(shù)。

　　1、姑息性手術(shù)

　　1）.體肺循環(huán)分流術(shù)

常用的是左側(cè)鎖骨下動脈-肺動脈端側(cè)吻合術(shù)(Blalock-Taussig分流術(shù))或在鎖骨下動脈與肺動脈之間聯(lián)結(jié)一段Gortex人造血管。也可施行降主動脈-左肺動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)(Potts分流術(shù))或升主動脈-肺總動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)(Waterston分流術(shù))。后兩種手術(shù)可能產(chǎn)生肺動脈扭曲或吻合口太大致肺血流量過度增多。

　 2）.帶囊導管心房間隔缺損擴大術(shù)或閉式房間隔部份切除術(shù)

三尖瓣閉鎖心房間相通2/3為卵圓孔未閉，1/3為房間隔缺損。右心導管檢查發(fā)現(xiàn)右房壓力高于左房壓力>0.67kPa(5mmHg)，需擴大心房之間通道，可用帶氣囊導管通過房間隔缺損進行氣囊擴大缺損。此方法可在心導管檢查時進行，常用于嬰幼兒減輕癥狀。此外可用閉式方法在房間隔造成一個缺損，解除右心房和腔靜脈高壓，緩解右心衰竭。

　　3）上腔靜脈右肺動脈吻合術(shù)

(Glenn手術(shù))Glenn手術(shù)療效較好，其優(yōu)點是不加重左心室負荷，也不產(chǎn)生肺血管病變。但6個月以下的病例手術(shù)死亡率較高，且手術(shù)造成的左、右肺動脈連續(xù)中斷，日后重建手術(shù)時操作難度很大。

　　4）.肺動脈束扎術(shù)

三尖瓣閉鎖合并室間隔缺損，肺循環(huán)血流量過多引致充血性心力衰竭，并易產(chǎn)生肺血管阻塞性病變。經(jīng)內(nèi)科治療難于控制心力衰竭者，可施行肺動脈環(huán)扎術(shù)減少肺循環(huán)血流量，改善心力衰竭和防止發(fā)生肺血管病變。

　　2、矯治性手術(shù)

1968年Fontan施行右心房-肺動脈吻合術(shù)同時縫閉心房間隔缺損治療三尖瓣閉鎖獲得成功。Fontan手術(shù)的目的是將體循環(huán)靜脈回流入右心房的血液全部引入肺動脈，在肺內(nèi)進行氧合而無需依靠右心室排送血液。保留解剖畸形。手術(shù)指征有：①肺動脈平均壓力<2kPa(<15mmHg)，②肺血管阻力<4Wood單位/m2，③左心室噴射指數(shù)>0.6，④左心室舒張末期壓力<1.6kPa(<12mmHg)。⑤二尖瓣無明顯病變。⑥年齡>2～3歲。⑦竇性節(jié)律。⑧主肺動脈直徑比例≥0.75。

　　Fontan手術(shù)有下列數(shù)種操作方法：

　　1）.右心房-肺動脈聯(lián)結(jié)

適用于三尖瓣閉鎖大血管錯位或肺動脈狹窄，但左、右肺動脈發(fā)育好。手術(shù)時肺總動脈根部離斷，近心端關(guān)閉，肺總動脈經(jīng)主動脈后轉(zhuǎn)向右側(cè)，與右房頂部吻合。術(shù)時需充分游離肺總動脈和左、右肺動脈，防止術(shù)后牽拉，引起吻合口狹窄。用心包補片關(guān)閉房缺時，將左房頂部隔入右房側(cè)，保證吻合口直徑大小。2歲以內(nèi)吻合口直徑不能小于2cm，3歲以上應為2.5～3cm。此外有在右心房與肺動脈之間安放帶瓣外管道，經(jīng)右心房切口應用補片閉合房間隔缺損。關(guān)胸前必須檢查外導管是否受壓，如有壓迫，應切除部份胸骨后板

　　2）.右房-右室流出道吻合

適用于右心室流出道無狹窄，肺動脈瓣環(huán)和肺總動脈無狹窄或主動脈與上腔靜脈間無空隙，不適合于右房頂部與肺動脈吻合。手術(shù)方法有右房作“冂”型切口，心房壁翻向右室流出道切口，與切口下邊緣作吻合，前壁用心包補片覆蓋，形成通道。此外有右心房與右心室之間安放外導管，可在體外循環(huán)下作右心室切口，切除漏斗腔內(nèi)肥厚肌肉，室間隔缺損直接縫合或補片修復。經(jīng)右心房切口，用補片閉合房間隔缺損。最后用滌綸織片或Gortex外管道吻合右心房與右心室漏斗部。

　　3）.上腔靜脈離斷，

上腔靜脈遠端與右肺動脈吻合，近心端與肺總動脈吻合 手術(shù)時充分游離上腔靜脈和左右肺動脈，防止吻合時上腔靜脈或肺動脈扭曲引起吻合口狹窄。保留右房頂部，避免損傷竇房結(jié)動脈。

　　手術(shù)時應注意：①盡可能保持右心房解剖和功能上的完整性。使之術(shù)后有效肺循環(huán)動力血泵和減少房性心律失常。②帶瓣或無瓣外導管口徑要足夠大，6歲左右為20mm，而較大兒童為22～25mm。導管在肝素化前抽血預凝，防止心跳后滲血。③放置管道位置適當，避免胸骨壓迫管道。④術(shù)畢右心房測壓力，如超過3.3kPa(25mmHg)和右心排出量低于2L/m2，應作上腔靜脈和右肺動脈吻合，減低右房壓力。安置臨時心臟起搏器控制心率。

　　手術(shù)后處理：術(shù)后心肺功能監(jiān)測，早期保 持右房壓>2.0kPa(15mmHg)，如不能維持應輸血和血漿。低心排出量綜合征時，則應用多巴胺、異丙基腎上腺素或硝普鈉等藥物。術(shù)后早期滲血較多時，應及時應用新鮮血、血小板和纖維蛋白原。術(shù)后右房壓力增高，淋巴液回流受限可造成引流量增多，可用利尿藥和/或洋地黃。術(shù)后抗凝2～3個月。

　　術(shù)后療效和預后：分流手術(shù)：Trusle報告1947～1978年施行148例三尖瓣閉鎖分流術(shù)效果，其中potts手術(shù)52例，Blalock手術(shù)46例，Glenn手術(shù)22例，Waters ton手術(shù)9例和其他手術(shù)19例，6個月內(nèi)嬰兒手術(shù)死亡率47.4%，而6個月以上為13.9%。手術(shù)生存病例隨訪95例，其中44例無癥狀，48例有輕到中度癥狀，3例有嚴重活動受限。在這些手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)Glenn手術(shù)效果最好。Dick報道大組分流手術(shù)后病人能生存10～15年。Fontan手術(shù)早期死亡率為20～30%?，F(xiàn)有明顯改善，手術(shù)效果滿意。早期并發(fā)癥有右心衰竭，胸腔滲液，肝臟腫大和腹水，大部份在1周后消失，仍有持續(xù)胸膜滲液。大多數(shù)術(shù)后病人紫紺消失，活動能力明顯增強。Miller報告術(shù)后病人進行右心導管檢查，平均右心房壓力1.87～2.40kPa(14～18mmHg)，動脈血氧飽和度87～92%。但此手術(shù)還存在長期后同種或異種瓣膜功能不全等動力學異常。長期右心房負荷增加，導致右心房擴大，易發(fā)生心房性心律紊亂等問題，但大多數(shù)病例早期有滿意效果。