小兒完全性肺靜脈異位連接一般治療
一、治療
1、嬰幼兒一旦病情穩(wěn)定
即應(yīng)該實(shí)施根治性手術(shù)。有嚴(yán)重肺水腫、低氧血癥、低心排量的患嬰，早期應(yīng)予正壓通氣插管、強(qiáng)心藥、利尿藥及糾正代謝性酸中毒以穩(wěn)定病情，等待手術(shù)時(shí)機(jī)。如果可能。則盡量避免行心導(dǎo)管術(shù)。以防耽誤手術(shù)時(shí)間、出現(xiàn)其他并發(fā)癥。現(xiàn)已不再認(rèn)為球囊房隔造口術(shù)是必要的姑息性手術(shù)。如異位肺靜脈直接入右心房，可打開(kāi)右心房，切開(kāi)房間隔，用補(bǔ)片將左右肺靜脈全部隔入左心房；如異位開(kāi)口于冠狀竇，切開(kāi)左心房與冠狀竇之間的房間隔組織，隨即縫合冠狀竇開(kāi)口以及房間隔缺損，使冠狀竇直接引流入左心房；對(duì)于心上型或心下型肺靜脈異位連接者，將肺靜脈總干與左心房之間做大的側(cè)-側(cè)吻合，關(guān)閉房間隔缺損，而是否結(jié)扎肺靜脈回流通道仍存在爭(zhēng)議。一些主張開(kāi)放回流靜脈者認(rèn)為，開(kāi)放垂直靜脈可預(yù)防術(shù)后早期左心偏小、肺靜脈回流受阻情況。且有報(bào)道稱，結(jié)扎下行的靜脈通道后，會(huì)引起急性肝細(xì)胞壞死，故一些外科醫(yī)生建議不縫合該靜脈。
2、手術(shù)方法
體外循環(huán)中度低溫下行TAPVC手術(shù)糾治68例，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間63~179min，平均(86.75±35.26)min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間29~132min，平均(53.12±25.17)min。深低溫停循環(huán)方法19例，轉(zhuǎn)流時(shí)間60~105min，平均(45.16±12.18)min，停循環(huán)時(shí)間25~61min，平均(30.35±10.45)min。
(1)心上型TAPVC早期6期采用心臟上翻方法，建立體外循環(huán)后，主動(dòng)脈阻斷，根部注入心臟停搏液，待心臟停搏，將心臟向大血管根部方向翻起，暴露左房后壁和匯總靜脈，分別切開(kāi)左房后壁和匯總靜脈做吻合，結(jié)扎垂直靜脈。另有30例心上型采用右房橫切口，經(jīng)房隔卵圓窩處剪開(kāi)房間隔向左房側(cè)延伸，直至左心耳開(kāi)口根部。然后切開(kāi)匯總靜脈，與左房后壁切口做吻合。采用心包補(bǔ)片關(guān)閉房間隔缺損。最近15例采用經(jīng)升主動(dòng)脈和上腔靜脈間暴露左房方法。游離升主動(dòng)脈、上腔靜脈和右肺動(dòng)脈，將升主動(dòng)脈向左側(cè)牽拉，右肺動(dòng)脈向上牽拉。充分暴露匯總靜脈和左房頂部，然后分別做切口，連續(xù)縫合吻合口。
(2)心內(nèi)型TAPVC全部采用右房切口，切除冠狀靜脈竇隔，剪除殘余卵圓窩組織，用心包補(bǔ)片關(guān)閉擴(kuò)大的房缺，并將冠狀靜脈竇開(kāi)口隔入左房側(cè)。
(3)心下型TAPVC采用右房切口，切開(kāi)房間隔，左房后壁切口與匯總靜脈吻合，垂直靜脈近隔肌處縫扎。
(4)混合型TAPVC混合型的手術(shù)取決于肺靜脈回流的途徑。臨床上較多見(jiàn)為左上肺靜脈異常回流至左側(cè)無(wú)名靜脈，余3支匯入冠狀靜脈竇。將左上肺靜脈與左心耳吻合，余3支的處理與心內(nèi)型相同。
二、預(yù)后
若不行手術(shù)治療，本病預(yù)后差。對(duì)所有類(lèi)型的此病患者調(diào)查顯示，80%在生后1年內(nèi)死亡。合并肺靜脈梗阻或存在限制性心房水平交通者，甚至可于生后數(shù)周內(nèi)夭折。手術(shù)治療的效果已有明顯改善，患兒病死率從20世紀(jì)70年代末期的30%降至80年代末90年代初的不到10%。手術(shù)死亡率與患兒術(shù)前病情狀況密切相關(guān)。心下型患兒、術(shù)前需用呼吸機(jī)、有代謝性酸中毒患兒術(shù)后病死率較高。肺靜脈梗阻小兒術(shù)后早期可出現(xiàn)肺高壓，故對(duì)于這種患兒，吸入NO有助于擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低死亡率。手術(shù)后期療效大多良好。偶爾也可發(fā)生晚期肺靜脈梗阻，可能與術(shù)后組織反應(yīng)或吻合口狹窄有關(guān)，但再次手術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)或用stcnt補(bǔ)片卻易造成該處血液反流。少數(shù)患兒后期可出現(xiàn)心律失常，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、房撲及室上性心動(dòng)過(guò)速，其中房性心律失常最為常見(jiàn)。
