老年人前列腺癌一般治療
老年人前列腺癌西醫(yī)治療
一、治療：
前列腺癌治療方案的選擇，參照確診時患者的年齡、瘤期、瘤級、腫瘤體積、臨床癥狀、并發(fā)癥及伴發(fā)癥，做出不同的選擇。前列腺癌的治療有手術、激素、化療、放療以及免疫治療等。
1.外科手術：凡腫瘤局限于前列腺內(nèi)，無轉移者或患者一般情況良好者可行手術切除。
1)前列腺癌根治術：手術范圍包括前列腺腺體及其包膜，有報道術后15年無復發(fā)，存活率50.9%。適用于A、B期，并配合用內(nèi)分泌治療。
2)盆腔淋巴結切除術：B2期以及CD期的部分患者可酌情采用。并根據(jù)病情及一般狀況可與前列腺癌根治術聯(lián)合采用。并配合放療及內(nèi)分泌治療。
3)經(jīng)尿道前列腺切除：主要用于解除膀胱頸部梗阻，如活檢證實有殘存癌組織，應做根治性前列腺癌摘除。
2.放療：對A、B、C期病變有肯定療效，已成為治療前列腺癌的主要手段。用于術前、術后或與化療、內(nèi)分泌治療聯(lián)合應用。晚期不能手術患者可采用單純放療。主要用60Co和直線加速器。經(jīng)統(tǒng)計治療后5年生存率B期為75%，C期為55%。
3.核素治療：核素治療集中在前列腺癌的核素治療及其骨轉移患者骨痛治療。放射性核素內(nèi)照射治療通過核素植入到前列腺癌處，通過其標記物所發(fā)射出的射線很短的β粒子或α粒子，對病灶進行集中照射，局部產(chǎn)生足夠的電離輻射生物效應，達到抑制或破壞病變組織的目的。正常組織和全身輻射吸收劑量很少。現(xiàn)臨床多在直腸超聲引導下植入放射性核素或手術植入198Au、125Ⅰ照射后的5年生存率125Ⅰ為84%，198Au為90%，二者配合治療效果優(yōu)于單純放療，與根治術療效相當。
骨轉移是晚期前列腺癌最常見的表現(xiàn)之一，嚴重影響病人生活質(zhì)量。近年通過靜脈注射放療性核素進行全身性放射性核素治療，逐漸應用于臨床以緩解多發(fā)骨轉移引起的癥狀。153Sm的半衰期46.3h，主要發(fā)射β射線，也發(fā)射γ射線。治療量1.85×107～7.4×107Bq(0.5～2mCi)/kg治療作用在1～2周后出現(xiàn)，治療作用可持續(xù)1～9個月，二次治療間隔不能少于1個月。文獻報道其有效率可達60%～85%。部分患者可出現(xiàn)骨髓抑制等不良反應，一般比較輕微。
4.冷凍治療：冷凍治療的機制為利用低溫冷凍腫瘤組織，使組織產(chǎn)生生理或代謝抑制，繼而發(fā)生結構破壞，腫瘤組織變性壞死，達臨床治愈目的。它和前列腺癌根治術局部放療相同。冷凍治療也是一種前列腺癌的局部治療方法。20世紀70～80年代，僅試驗性應用于一般情況較差或年齡較大、不能耐受根治手術及放射治療的患者，也有人把它作為放療或內(nèi)分泌治療失敗后的補救治療措施。20世紀90年代以來，隨著技術的發(fā)展設備的不斷改進。冷凍探頭的定位更加準確，冷凍溫度及時間控制更加精確，目前國內(nèi)外一些醫(yī)療機構已擴大到各種不同分期的病人。目前常在直腸放入B超探頭，在其引導下，用18G活檢穿刺針沿會陰部皮膚刺入，直達前列腺-精囊間隙。拔出針芯后放入J型導絲，退出穿刺針。沿導絲依次放入擴張器及套管。套管抵達前列腺-精囊間隙后，拔出導絲和擴張器，通常前列腺癌的冷凍需5根直徑為3mm的冷凍探頭，兩根放于前側方，兩根放于后側方，一根置于尿道下方。冷凍溫度-180～-200%持續(xù)5～10min。并發(fā)癥有尿失禁，尿道感染等。
5.內(nèi)分泌治療：前列腺是一種雄性激素依賴性器官，大多數(shù)前列腺癌生長依賴雄激素刺激，因此減低體內(nèi)雄激素的產(chǎn)生及雄激素的作用，可使大多數(shù)ⅢⅣ期前列腺癌患者中不能手術或骨及其他器官轉移者，采用內(nèi)分泌治療有一定療效。
1)睪丸切除術：雙側睪丸切除是去雄激素療法中最有效的方法，此種方法受到我國前列腺癌患者的普遍接受。睪丸切除后無需使用其他輔助藥物，一般都能取得顯著的近期治療效果，但遠期療效則取決于癌細胞對雄激素的依賴性。少數(shù)患者在切除睪丸后存活10年以上，即使已發(fā)生椎骨轉移和截癱，亦有可能完全康復。多數(shù)患者病情會緩解1～2年，最終由于非依賴雄激素的細胞增殖而使病情惡化。
2)雌激素類藥物：是通過反饋抑制垂體分泌促性腺激素，從而抑制睪丸產(chǎn)生睪酮，使游離睪酮濃度降低。常用藥物如下：①己烯雌酚：每次2mg，3次/d，口服，達到療效后改為維持量，1～3mg/d。口服己烯雌酚(DES)3mg/d，7～21天后可將血清睪酮降至去勢水平。而且雌激素可使血清雌激素載體蛋白增加，從而使血清內(nèi)游離的或有活性的激素減少，雌激素本身對前列腺癌可能還有細胞毒作用。前列腺內(nèi)有低水平的雌激素受體，雌激素受體對雌激素的治療反應仍未查明。②炔雌醇：每次0.05～0.5mg，3～6次/d，口服。③聚磷酸雌二醇：每次80～160mg，1次/d，肌內(nèi)注射。雌激素的副作用很多，包括即時副反應如惡心、嘔吐、頭痛、水潴留，長期副反應如乳腺增大、性欲缺失、嚴重心血管疾病，發(fā)生血栓、栓塞病死率比人群中同年齡組高300%。雌激素己烯雌酚每日劑量若達到5mg，因心血管并發(fā)癥死亡者明顯增加，己烯雌酚(DES)3mg/d的療效與睪丸切除相同，但副作用仍較高。有報告己烯雌酚(DES)1mg/d可將血清雄激素降至去勢水平，其療效與5mg/d相近，但無副作用。
3)LHRH類似物：黃體化激素分泌激素LHRH是由下丘腦產(chǎn)生的高活性激素，已能人工合成其類似物，注射LHRH類似物亮丙瑞林(利普安)后，最初引起睪酮釋放(激發(fā)期)，隨后睪酮降至去勢水平，使用亮丙瑞林 1mg/d皮下注射，可與己烯雌酚(DES)3mg/d的療效相媲美，兩組比較，治療至1年時癌惡性時間和生存率相同，后期陽痿和發(fā)熱潮紅為主要副作用，但乳腺增大和心血管并發(fā)癥比己烯雌酚(DES)組少。LHRH的長效制劑如醋酸性瑞林戈舍瑞林(Zoladex)(goserlin acetate植入)用藥比較方便，Gitrin等綜合報道67例前列腺患者每28天皮下注射戈舍瑞林(Zoladex)3.6mg或口服己烯雌酚(DES)3mg/d相比較，臨床觀察達120周，兩組的血清睪酮均降至去勢水平(<50ng/dl)，客觀有效率相應為88%和84%，失效時間和生存率兩組間無顯著差異。患者對戈舍瑞林(Zoladex)的耐受性比己烯雌酚(DES)更好，現(xiàn)在臨床上常用的藥物有：①亮丙瑞林(醋酸亮丙瑞林，利普安)，應用本品后血清睪酮暫時上升，使少數(shù)病人病情在短期內(nèi)惡化，4周后恢復至原有水平，然后睪酮水平逐漸降至去勢水平。因此在應用LMRH促進劑時，對已有膀胱頸梗阻，脊柱轉移的病人需要慎重，同時應用抗雄激素治療，以消除睪酮增高所致的不利影響。用法為皮下注射，1mg/d。②醋酸性瑞林(goserrelin.acetate，zoladex)，系一種長效制劑，每支含3.6mg藥量，1次/4周，腹部皮下注射。這類藥物在國外應用得很廣泛。主要不良反應有性欲減退，面部潮紅及蕁麻疹，少數(shù)人局部注射后皮下有硬結。
4)抗雄激素藥物：睪丸切除、己烯雌酚(DES)和LHRH類似物可去除或大大減少睪丸產(chǎn)生的雄激素，血循環(huán)中尚有5%的雄激素是來自腎上腺，Labile等認為這部分雄激素可在靶器官轉變?yōu)閺姷男奂に亍？剐奂に厮幬锟稍诎衅鞴賰?nèi)發(fā)揮對抗雄激素作用，而達治療目的。抗雄激素藥物分類固醇與非類固醇兩類，屬于前者的有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)和甲羥孕酮(甲孕酮)。其作用機制與天然孕激素相同。主要作用是抑制促黃體激素的釋放及封閉雄激素受體，并阻斷5α-還原酶而降低前列腺雙氫睪丸酮濃度，常用劑量為醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)40mg，口服，2～4次/d，或160mg，1次/d，3個月后改為維持量40mg，2次/d;甲羥孕酮(甲孕酮)0.5g，口服，1～2次/d，3個月后改為維持量0.5g，1次/d。氟他胺(氟硝丁酰胺) (商品名：緩退瘤)是最重要的非類固醇的抗雄激素藥物，它通過封閉睪酮和二氫睪丸酮與其細胞內(nèi)受體結合而起作用，還可以封閉睪酮對促性腺激素分泌的抑制作用。藥物或手術性睪丸切除后失效的患者，使用氟他胺后約1/3患者有效。而用氟他胺失效的患者，幾乎沒有1例對睪丸切除有效。提示單用氟他胺比單純切除睪丸的抗雄激素效應更強，認為氟他胺能發(fā)揮“全雄激素切除”的作用。它主要適用于希望保持性能力的患者。用法為250mg，3次/d。它可以與促性腺釋放激素類似物促進劑(GnRH-A)聯(lián)合，也可單獨或與5α-還原酶抑制劑(finasteride)合用。本品較昂貴，不良反應小，包括腹瀉、面部發(fā)熱及男子乳房發(fā)育。另一種非類固醇抗雄激素制劑是尼魯米特(nilutamide)，它的半衰期較長，50%病人可保留性欲，主要不良反應有惡心、不耐酒精、間質(zhì)性肺炎。康士德(casodex)為較新的一種周圍選擇性抗雄激素制劑。它的半衰期為5～6天，與雄激素受體的親和力要比氟他胺(緩退瘤)強4倍，對中樞的作用較弱、毒性低、不良反應少。康士德臨床每日用量達到150～200mg。療效可達去勢水平。PSA也可下降到正常水平，臨床效果優(yōu)于氟他胺(緩退瘤)但對患者的整體生存率仍不能明顯改善。目前以氟他胺(緩退瘤)應用最為廣泛。
5)抗腎上腺藥物：能抑制腎上腺皮質(zhì)生成雄激素、糖皮質(zhì)激素和醛固酮，類似于腎上腺切除作用，適用于治療睪丸切除及雌激素治療無效或復發(fā)患者。
①氨魯米特(氨基導眠能，AG)：500～1000mg/d，分3次口服。由于神經(jīng)垂體分泌的ACTH能對抗 AC抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成的作用，每天需同時服用氫化可的松20～40mg，以阻滯ACTH的這種作用。副作用有嗜睡、困倦、頭暈、皮疹、惡心及低血壓。
②螺內(nèi)酯(安體舒通)：100mg/d，1次口服。
6)酮康唑：是一種抗真菌藥物，可通過干擾腎上腺類固醇生成的關鍵步驟，以減少腎上腺雄激素的產(chǎn)生。每次200～400mg，1次 /8h，口服，適用于需要快速抑制睪酮至去勢水平的情況。對脊髓壓迫癥可取得迅速緩解，缺點是停藥后激素水平又迅速恢復至治療前，且肝毒性大，不宜長期使用。
6.化學治療 內(nèi)分泌治療失敗后，可選用單藥或聯(lián)合化療。許多隨機分組研究認為單藥或聯(lián)合化療之間并無明顯差別。目前常用化療方法如下：
1)CFP方案：DDP 20mg/m2靜滴，第1～5天;環(huán)磷酰胺(CTX )800mg/m2靜點，第1～8天;5-Fu 600mg/m2靜滴，第1～8天;3周為1周期。
2)AP：ADM 50～60mg/m2靜滴，第1天;DDP 50～60mg/m2靜滴第1天;每3周重復，有效率為42%建議給藥3天開始給G-CSF。
3)VIP：長春新堿(VCR) 1mg靜注，第1～2天;異環(huán)磷酰胺(IFO )30～50mg/kg靜滴，第2，3，4天也可連用5天。需要mesna400mg溶于生理鹽水2～4ml中，在給異環(huán)磷酰胺(IFO)的同時及之后的第4，8h小壺沖入(有條件時亦可在0，6，12h沖入)。胸腺素PEP (5mg)靜注，第1～6天;3周為1周期，3周期為1療程。
4)米托蒽醌(Mitoxantrone)12mg/m2，靜滴，第1天;潑尼松(PDN)5mg，品服，2次/d;21天重復×3周期。
5)紫杉醇(泰素) 雌莫司汀(癌腺治)：紫杉醇(泰素)120mg/m2，持續(xù)96h靜滴，第2～5天;雌莫司汀(癌腺治)600mg/m2(m2·d)，口服，第1～21天;每3周重復，3周期，有效率43%。
6)硫酸長春堿(長春花堿) 雌莫司汀(癌腺治)：硫酸長春堿(長春花堿)4mg/m2，靜注，每周1次，用6周雌莫司汀(癌腺治)10mg(kg·d)，分3次服用6周每8周重復，2周期，效率為54%.
7)口服VP16(威克) 雌莫司汀(癌腺治)：雌莫司汀(癌腺治)15mg/(m2·d)口服，VP16 50mg/(m2·d)口服，1～14天或21天;28天為1周期，3周期為1療程。
雌莫司汀(雌二醇氮芥，商品名：癌腺治)，本品具有明顯的抗促性腺激素作用，雌莫司汀(雌二醇氮芥)的主要代謝產(chǎn)物雌二醇和雌酮氮芥對前列腺具有特殊的親和力，既能通過下丘腦抑制促黃體生成素，降低睪酮的分泌，又有直接細胞毒作用。近來研究顯示，其細胞毒作用是通過藥物與微管形或蛋白的非共價結合，在有絲分裂過程中影響了穩(wěn)定的微管系統(tǒng)的建立。
用法如下：雌莫司汀(雌二醇氮芥)600mg/(m2·d)，分2次服，服藥3～4周后無效，即應停止治療。
本品的主要副作用為胃腸道反應，少數(shù)患者有輕度骨髓抑制，肝損傷。減藥或停藥后可以完全恢復。極少數(shù)人還可以出現(xiàn)過敏性皮疹。
如果化療與醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)合用，可提高患者對化療的耐受性，增加體重，改善食欲，并且具有骨髓保護作用及可望提高療效。
7.擇優(yōu)方案：手術及內(nèi)分泌治療。
8.康復治療：臨床分期及病理分級是影響預后的主要原因，有淋巴結轉移者的預后很差。Ⅰ、Ⅱ期患者5年生存率為70%;Ⅲ期患者的5年生存率為50%;Ⅳ期5年生存率為25%。同一期間細胞分化好的預后較好。
前列腺癌的康復治療包括以下幾個方面：
1)對病人的心理幫助：在康復治療中，對病人及其家庭的教育是最重要的，要讓病人及其家屬了解病情，以及可能恢復的狀態(tài)和對治療中及治療后可能出現(xiàn)的狀況，如排尿困難、尿失禁、病理性骨折及性功能問題。使病人在心理上對疾病有一個正確的認識。
2)軀體功能練習：在住院期間，需設立恢復功能性訓練項目，以恢復力量的運動和改善心肺功能。
3)自我護理和日常生活：對于前列腺癌有骨轉移的病人可提供適當?shù)妮o助工具，如手杖、輪椅等，以幫助病人恢復自我護理和生活能力。
二、預后：
1.前列腺癌的預后與其分級、分期的關系極大。由于近年來新的診斷技術不斷出現(xiàn)，在治療上新的藥物、新的療法不斷產(chǎn)生，故前列腺癌的預后較以前有很大的提高。有資料表明，在A期的患者，尤其是A1期，其治療與否對生存率并不產(chǎn)生影響，而對B、C、D期的進展性前列腺癌，如予以積極治療，則生存率可有很大的提高。
