乳腺癌一般治療
一、乳腺癌西醫(yī)治療
一）外科手術治療
手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一。術式有多種，對其選擇尚乏統(tǒng)一意見，總的發(fā)展趨勢是，盡量減少手術破壞，在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。無論選用何種術式，都必須嚴格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。
(一)手術適應癥
Halsted首創(chuàng)乳癌根治術，因手術合理，療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式。近半個世紀以來，對乳癌術式進行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴大兩方面，至今仍爭論不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術。術后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效。但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結論。
(二)手術禁忌癥
1.全身性禁忌癥：
①腫瘤遠處轉移者。②年老體弱不能耐受手術者。③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質者。④重要臟器功能障礙不能耐受手術者。
2.局部病灶的禁忌癥：
Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半;②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結節(jié);③乳腺癌侵犯胸壁;④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移;⑤患側上肢水腫;⑥鎖骨上淋巴結病理證實為轉移;⑦炎性乳腺癌。有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰;②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內;②癌瘤與胸大肌固定;④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm;⑤腋淋巴結彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。
(三)手術方式
1.乳腺癌根治術
2.乳腺癌擴大根治術
3.仿根治術(改良根治術)
4.乳房單純切除術
5.小于全乳切除的術式
二）放射治療
放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一。與手術治療相比較少受解剖學、病人體質等因素的限制，不過放射治療效果受著射線的生物學效應的影響。用目前常用的放療設施較難達到完全殺滅腫瘤的目的，效果較手術遜色。因此，目前多數(shù)學者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療。放射治療多用于綜合治療，包括根治術之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療。近10余年來，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術無明顯差異，放射治療在縮小手術范圍中起了重要作用。
三）激素受體測定與內分泌治療的關系
激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關系：①雌激素受體陽性者應用內分泌治療的有效 率為50%～60%，而陰性者有效率低于10%。同時測定孕酮受體可以更正確地估計內分泌治療效果，兩者皆陽性者有效率可達77%以上。受體的含量與療效的關系是正相關，含量越高，治療效果亦越好。②受體陰性的細胞常是分化較差的。受體陰性的病人術后易有復發(fā)。不論淋巴結有無轉移，受體陰性者預后較陽性者差。陽性者如有復發(fā)時常傾向于皮膚，軟組織或骨轉移，而陰性者則傾向于內臟轉移。③激素受體的測定目前已用于制訂術后輔助治療的方案，受體陽性者尤其是絕經(jīng)后的病例可以應用內分泌治療作為術后的輔助治療。而絕經(jīng)前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。
四）內分泌治療
內分泌治療乳癌是非治愈性的，但對于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效。癌細胞胞漿和胞核內雌激素受體(ER)含量愈多，其激素依賴性也愈強。而且應牢記，閉經(jīng)前發(fā)生的乳癌與閉經(jīng)后發(fā)生的乳癌在治療上有所不同。
五）化學藥物治療
(一)輔助化療的原理多數(shù)乳腺癌
為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實。當乳腺癌發(fā)展到大于lcm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠處微小轉移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已。手術治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結得到最大程度的局部控制，減少局部復發(fā)，提高生存率。但是腫瘤切除以后，體內仍存在殘余的腫瘤細胞。基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體內殘余的腫瘤細胞以提高外科手術的治愈率。
(二)術前輔助化療
1.術前化療的意義
(1)盡早控制微轉移灶。
(2)使原發(fā)癌及其周圍擴散的癌細胞產(chǎn)生退變或部分被殺滅，以減少術后復發(fā)及轉移。
(3)進展期乳癌以及炎癥型乳癌限制了手術治療的實施。術前化療可使腫瘤縮小，以便手術切除。
(4)可以根據(jù)切除腫瘤標本評價術前化療效果，作為術后或復發(fā)時選擇化療方案的參考。
2.術前化療的方法
(1)術前全身化療：上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院自1978年起對96例乳腺癌患者術前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用總量為45mg后手術。與94例對照組相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56.3%，對照組為39.3%。
(2)術前動脈灌注化療：有胸內動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。
(三)術后輔助化療
1.術后輔助化療的適應癥
(1)腋窩淋巴結陽性的絕經(jīng)前婦女，不論雌激素受體情況如何，均用已規(guī)定的聯(lián)合化療，應當作為標準的處理方案。
(2)腋窩淋巴結陽性和雌激素受體陽性的絕經(jīng)后婦女，應當首選抗雌激素治療。
(3)腋窩淋巴結陽性而雌激素受體陰性的絕經(jīng)后婦女，可以考慮化療，但不作為標準方案推薦。
(4)腋窩淋巴結陰性的絕經(jīng)前婦女，并不普遍推薦輔助治療，但對某些高危病人應當考慮輔助化療。
(5)腋窩淋巴結陰性的絕經(jīng)后婦女，不論其雌激素受體水平如何，無輔助化療的適應證，但某些高危病人應考慮輔助化療。
淋巴結陰性乳腺的高危險復發(fā)因素有如下幾點：①激素受體(ER，PR)陰性。②腫瘤S期細胞百分率高。③異倍體腫瘤。④癌基因CerbB-2有過度表達或擴增者。
2.對輔助化療的現(xiàn)代觀點
(1)輔助化療宜術后早期應用，爭取在術后2周應用，最遲不能超過術后一個月，如果待病灶明顯后再用，將降低療效。
(2)輔助化療中聯(lián)合化療比單藥化療的療效好。
(3)輔助化療需要達到一定的劑量，達到原計劃劑量的85%時效果較好。
(4)治療期不宜過長，對乳腺癌術后主張連續(xù)6療程的化療。
(五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移的化療
1.若無腦水腫，可先用x線體層掃描定位，給予放射治療。有腦水腫的患者，應先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質激素控制腦水腫。
2.病變廣泛或無法定位時，可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。
(六)癌性胸腔積液的化療
盡量抽凈胸水，再選用下列化療藥注入胸腔：①消瘤芥40～60mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④絲裂霉素6～8mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥順氯銨鉑90～120mg。以上化療藥，除順氯銨鉑為每3周注射1次(同時全身水化)外，一般每周胸腔內注射1次。
乳腺癌辨證論治
二、乳腺癌中醫(yī)治療
(1)中醫(yī)治療原則：
①以毒攻毒法：歷代醫(yī)學家治療癌癥大多以攻毒為主，利用其開結拔毒的功效，逐步消滅殘余的癌細胞，但臨床上必須慎重掌握，適可而止。
②清熱解毒法：在清熱解毒藥中，有許多中藥具有抗癌作用。清熱解毒法是治療惡性腫瘤最常用的法則之一。在中、晚期乳腺癌病人中，一般多伴有毒熱內蘊或邪熱瘀毒的癥狀，此時本大法可與其他方法結合治療，多獲良效。
③活血化瘀法：中醫(yī)專家認為，腫瘤與瘀血有關，瘀血是乳腺癌的病理病因之一。活血化瘀藥的應用，不但能改善乳腺癌病人的高凝狀態(tài)”，使癌細胞處于抗癌藥物及病人自身免疫活性細胞抑制之下，而且能降低血小板凝聚，減少腫瘤的轉移，有利于癌癥的控制和癌灶的清除。
④扶正祛邪法：中醫(yī)認為，當人體正氣虧虛時，邪氣才能所湊，即致病因子得以發(fā)揮作用，而導致乳腺癌的發(fā)生，并使腫瘤得以浸潤、擴散和轉移，所以扶正祛邪是治療乳腺癌的根本方法之一。
⑤軟堅散結法：中醫(yī)理論指出，對堅硬如石的腫瘤，堅者削之，結者散之，客者除之。此法已普遍應用于臨床。與其他療法結合，可增強消除癌瘤的效果。
⑥化痰祛濕法：許多腫瘤是痰濕凝聚所引起，因此，化痰祛濕法在腫瘤中醫(yī)治療中占有重要地位，它不但可減輕癥狀，對有些腫瘤亦可得以控制。
中醫(yī)中藥治療乳腺癌歷來是采用內治的方法，按辨證施治的原則進行，主要根據(jù)辨證求因，審因論治之法分為肝郁氣滯、沖任失調、瘀毒內阻、氣血衰竭4型分別施治。
(2)辨證施治法：
①肝郁氣滯型：
主癥：七情所傷，所愿不遂，肝郁氣滯，引起體內氣血失調，臟腑功能紊亂而出現(xiàn)乳腺腫塊，脹痛，兩脅作脹，心煩易怒，脈弦滑，舌苔薄黃或薄白。
治法：舒肝理氣，活血散結。
方藥：當歸9g，白芍9g，柴胡9g，桔葉9g，白芷6g，青皮6g，瓜蔞30g，茯苓9g，白術9g。
按語：乳房位于胸脅，為肝經(jīng)所布，肝失疏泄則出現(xiàn)乳腺脹滿痛疼、脅疼及肝郁不舒癥狀。氣滯日久致成瘀血，結于乳中成塊。方中柴胡、青皮、桔葉舒肝理氣散結;當歸、白芍養(yǎng)血柔肝;瓜蔞、白芷消腫散結止痛;茯苓、白術健脾利濕益氣。
②沖任失調型：
主癥：除有上述肝郁氣滯型的癥狀外，兼有月經(jīng)失調，腰腿酸軟，五心煩熱，脈細數(shù)無力，舌質紅，苔少有龜裂。
治法：舒肝理氣，滋補肝腎，調理沖任。
方藥：香附10g，郁金10g，川楝子10g，白芍15g，桔葉10g，川芎10g，當歸10g，生熟地各15g，女貞子10g，枸杞子15g，生山藥15g，野菊花15g，瓜蔞30g。
按語：肝郁化火，灼傷陰液致肝腎陰虛，沖任失調。方中當歸、川芎、熟地、白芍調理經(jīng)血;生地、枸杞子、女貞子滋陰補腎;香附、郁金、川楝子、桔葉舒肝理氣;生山藥健脾;野菊花、瓜蔞解毒散結。
③毒熱蘊結型：
主癥：乳房腫塊迅速增大，疼痛，甚則潰爛、翻花。
治法：攻毒解毒。
方藥：鳳尾草9g，白毛藤30g，劉寄奴9g，鐵樹葉15g，蜂房9g，蛇蛻3g，蜣螂蟲9g，貓爪草30g，山慈姑15g，鬼箭羽9g。
按語：熱毒蘊結，宜攻毒解毒。方中鳳尾草、白毛藤、劉寄奴、鐵樹葉清熱解毒;蜂房、蛇蛻、螂蟲、貓爪草、山慈姑、鬼箭羽活血化瘀解毒。
④氣血虧虛型：
主癥：乳腺潰爛，久則氣血衰敗，正氣大虧，而見蒼白貧血，消瘦乏力，口干，舌質暗紅，舌苔黃白，脈滑數(shù)。
治法：扶正祛邪，氣血雙補。
方藥：土炒白術12g，人參、茯苓、陳皮、熟地、川芎、當歸、貝母、香附、白芍各6g，桔梗、甘草各3g。
按語：乳腺癌晚期，病情發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)正虛邪實情況，治應扶正祛邪，補氣養(yǎng)血。方中土炒白術、人參、茯苓、熟地、川芎、當歸健脾益氣，補血活血;陳皮、香附、桔梗行氣散結;甘草調和諸藥，扶正祛邪。
(3)古醫(yī)方舉例：古代中醫(yī)文獻中，治療乳腺癌的方藥很多，有內治外治諸方，以下舉幾例供參考。
①生螃蟹殼瓦上焙焦，研末酒沖，每服6g，以消為度。治乳腺癌初起，堅硬，腫物如豆大。
②川郁金10g，玫瑰花10g，青皮、陳皮各8g，桔葉、赤白芍、山慈姑、僵蠶各10g，當歸15g，瓜蔞30g，水煎分服。主治乳腺癌初起，或乳腺癌手術后治療。
③十六味流氣飲：當歸、白芍、人參、桔梗、川芎、枳殼、厚樸、白芷、蘇葉、防風、烏藥、檳榔各10g，黃芪20g，官桂、木通各4g，甘草6g，煎服。治療乳腺癌氣滯肝郁、氣血虧虛者。
④季芝鯽魚膏：活鯽魚、鮮山藥(去皮)各等份，共搗如泥，如麝香少許，涂核上，覺癢極，勿搔動，7天1換。治乳巖初起。外敷。
⑤鞭蓉膏：芙蓉葉、澤蘭葉、黃柏、黃岑、黃連、大黃各等份，共研成細末，過重籮，入冰片6g，用凡士林調成20%軟膏。主治炎性乳腺癌。此外，抗癌中藥中常用于治療乳腺癌的有：山慈姑、土貝母、瓜蔞、桔葉、蒲公英、漏蘆、留行子、穿山甲、天葵子、龍葵、青皮、芙蓉花、七葉一枝花等。
