下肢靜脈血栓一般治療

　　手術治療

　　1981～1986年，作者為15例股青腫病人作了靜脈血栓切除術，術中和術后雖未發生重型肺栓塞，治療結果也好，但自1986年后，競未作一例同樣手術，提示非手術方法療效甚佳，對晚期前病例幾乎是代替了包括取栓和肌間隙減壓等手術。

　　急性髂-股靜脈血栓形成，無疑發病急驟、發展迅速，理應施以最有效的方法。

　　靜脈應用肝素，雖可立即起到抗凝作用，從而通過調動內源性胞漿素原發揮溶栓作用，但與直接溶栓劑相比，似顯得較為被動。故作者對急性病例將纖溶制劑定為首選藥物。由于鏈激酶具有抗原性，靜脈用藥后常有致熱原性反應，因而主張用尿激酶。常用每天10萬～20萬U，溶于250～500ml低分子右旋糖酐中靜脈滴入，分2次投予。要求監測纖維蛋白原在200mg%以上，優球蛋白時間在80min以上。加上抬高患肢，常在1～3天內患肢明顯消腫。至療效明顯或總量到100萬～200萬U時停藥，改為靜脈肝素3～5天，分為靜脈連續滴注法或分次給藥法，總量約為每天200mg，維持激活凝血時間(ACT)或試管法凝血時間延長2～3倍。此后采用口服抗凝法(華法林或醋硝香豆素片)2～3個月，保持凝血酶原活動度在30%～40%之間。組織纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，TPA)的應用及通過頭端多微孔導管向病變所在連續灌注纖溶藥物有可能進一步提高治療療效。

　　靜脈取栓法的指征是在上述治療過程中病情仍急劇發展者，尤其是足背或脛后動脈搏動急劇減弱病例，但對已是靜脈性壞疽者則取栓術為時已遲。靜脈取栓術主要顧慮在于取栓過程中發生肺栓塞問題。為此，取栓術前最好經頸內靜脈置下腔靜脈濾器，以可靠地防止由術中血栓脫落引起的肺栓塞。至于文獻中已介紹，作者自己也用過的首先自健側股靜脈插入球囊導管，使之擋于下腔靜脈分叉處的方法并不可靠，因取栓后此囊仍要撤出，殘留或被暫時阻擋的血栓仍可脫落。即或如此，作者自患側股靜脈切開以F-5或F-6 Fogrty球囊導管取栓時，仍令助手壓迫腹部，經10余例治療，未見嚴重肺栓塞的發生，但有3例術后發生呼吸困難1～3天。近心側取栓完畢后，遠心側由于股靜脈瓣膜的阻擋，Fogarty球囊導管常無法逆向進入，因而用的是以驅血帶自遠側向近側擠壓的方法，也即Milking法，此時可見血栓自股靜脈切口被擠出。髂-股靜脈取栓不完全主要發生在左髂總靜脈部，因該處可能早已或多或少地受到左髂動脈的壓迫，使局部狹窄難以解除。其次，肢體遠端中、小靜脈內的血栓難以完全清除。在切開股靜脈前自然要使病人處于肝素化狀態。取栓完畢，或直接縫合股靜脈，或加作暫時性遠側股動靜脈瘺，以提高手術療效。術后需以肝素經靜脈抗凝3～5天，再改為口服法2～3個月。

　　一旦股青腫發展至壞死期，只有做廣泛的肌間隙切開，使壞死組織得到充分引流。抬高患肢，頻繁更換敷料，也許是惟一的治療方法。作者以近1年時間，曾治愈了1例如此重癥病例。急性期不能得到緩解，則發展為下肢靜脈血栓形成后綜合征。

　　預后

　　一般認為，急性深靜脈血栓形成3～6個月后，即進入后遺癥期。深靜脈血栓經過吸收和極化，以及緩慢的再通過程，愈是位于近側的血栓形成，再通的可能性愈小。據Dale報道，髂-股靜脈血栓形成的再通率約1%～2%。此外，血栓在再通過程中，可將其中的瓣膜加以破壞，而出現倒流性病變。下肢除明顯的肢體腫脹外，由于長期深靜脈回流障礙，小腿深靜脈高壓，多累及交通支使下肢淺靜脈曲張愈顯明顯，足靴區可因皮膚營養障礙出現慢性濕疹、色素沉著，甚至淤積性潰瘍。