上肢深靜脈血栓形成一般治療

　　上肢深靜脈血栓形成西醫(yī)治療

一、治療

　　腋-鎖骨下靜脈血栓形成的治療包括3個方面：急性血栓治療、血管外壓迫治療和血栓后遺的靜脈管腔狹窄的治療。

　　急性血栓形成而無明顯臨床表現(xiàn)者，可不予治療，血栓多在短期內(nèi)消散。有明顯癥狀和體征者，則需做抗凝和纖溶治療;溶栓成功后癥狀不改善，仍有患肢疼痛、腫脹和青紫者，應(yīng)考慮做手術(shù)治療。病因為受第1肋壓迫者，應(yīng)做壓迫段肋骨切除和受壓靜脈段松解術(shù)。若靜脈有短段狹窄或閉塞，應(yīng)加做靜脈補片成形。如果鎖骨下靜脈病變段十分靠近心端，術(shù)中不能有效地控制出血，可在后期做靜脈內(nèi)球囊擴張成形術(shù)。完全閉塞或嚴重狹窄而不能施行各種靜脈成形術(shù)者，可做頸內(nèi)靜脈移位術(shù)。

　　各種靜脈外壓迫所致的血栓形成，采用保守治療后，有患肢功能顯著障礙者占40%。因此應(yīng)采取積極的治療措施。

1.抗凝和纖溶

腋-鎖骨下靜脈血栓形成確診后，則應(yīng)采用抗凝和纖溶治療。雖然全身給藥效果良好，但大多數(shù)學(xué)者主張，將溶栓導(dǎo)管置于血栓內(nèi)注入溶栓藥物，以取得更好的效果。可經(jīng)臂靜脈或股靜脈插入導(dǎo)管，做診斷性靜脈造影，然后輸入溶栓藥物。臨床廣泛應(yīng)用的溶栓藥物首推尿激酶，首次劑量為3000U/h，然后再以3000U/(kg·h)做持續(xù)灌注，同時給肝素500U/h，直至血栓消融為止。一般需要12～24h，但有些患者的血栓在數(shù)小時內(nèi)即溶解。血栓消散后即停用尿激酶，將肝素增加為1000U/h，使用3～5天后改用華法林5～10mg/d;如做各種靜脈修復(fù)術(shù)，術(shù)中肝素劑量為100U/kg，并同時使用低分子右旋糖酐50ml，以后以每小時15～20ml持續(xù)灌注48h。術(shù)后給雙嘧達莫(75mg/d)和華法林(5～10mg/d)，使凝血酶原時間維持在15～20s或國際正常比值1.7～2.0，出院后維持2～3個月。

　　2.第1肋切除和靜脈松解術(shù)

手術(shù)途徑包括經(jīng)鎖骨下、經(jīng)腋和經(jīng)鎖骨上3種，常用的是經(jīng)鎖骨下途徑。操作方法：患者平臥，肩部墊高。于鎖骨下做一長約3cm的切口，顯露胸大肌并切斷胸小肌腱。切開肋鎖韌帶和鎖骨下肌以游離鎖骨下靜脈。于第1肋中點下方分離一小段肋間肌，仔細游離第1肋和胸膜間的組織，避免損傷胸膜。將第1肋和肋間肌向前方分離到肋軟骨處，向后分離到肋頸，注意保護胸長神經(jīng)。依次橫斷前、中斜角肌后，在第1肋中點將肋骨剪斷，再用咬骨鉗切除肋骨，向后僅保留2cm左右的殘端，向前切除部分肋軟骨，以完成靜脈松解術(shù)。

　　經(jīng)鎖骨上途徑不能較好地顯露鎖骨下靜脈并做靜脈松解術(shù)，因此已較少采用。經(jīng)液途徑能較好地顯露第1肋的前段，常用于神經(jīng)性的“胸廓出口綜合征”并有靜脈癥狀者，術(shù)后瘢痕不明顯。經(jīng)鎖骨下途徑不但能更好地顯露鎖骨下靜脈，并利于進行各種靜脈修復(fù)術(shù)，其缺點是難以切除第1肋的肋頸部，且術(shù)后瘢痕顯露。

　　3.靜脈取栓和成形

經(jīng)鎖骨下途徑游離鎖骨下靜脈，全身給肝素5000U;阻斷血栓段后，沿靜脈縱軸方向切開，并稍越過病變段，在直視下切除血栓。放松遠側(cè)阻斷鉗，觀察靜脈血回流，如無靜脈血回流或靜脈造影顯示其遠側(cè)有殘余血栓，可用橡皮驅(qū)血帶自上肢遠側(cè)向近側(cè)纏繞，使遠側(cè)血栓從靜脈切口處排出。如回流不暢，則可用球囊取栓導(dǎo)管或取栓鉗，取盡殘余血栓。如發(fā)現(xiàn)靜脈管腔狹窄，應(yīng)做補片成形術(shù)。使用標(biāo)準(zhǔn)的鎖骨下途徑游離鎖骨下靜脈，對80%的患者能完成靜脈取栓和靜脈補片成形術(shù)。倘若顯露不滿意，特別是無名靜脈的內(nèi)側(cè)部分時，可擴大手術(shù)切口，鈍性游離胸骨后的縱隔組織，沿第1肋胸骨殘端水平劈開達胸骨正中線，然后，垂直向上至胸骨切跡，仔細解剖縱隔及結(jié)扎乳內(nèi)靜脈，就可清楚地顯露無名靜脈、鎖骨下靜脈及腋靜脈。Molina認為，這種方法操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快、并且避免了經(jīng)鎖骨或胸鎖關(guān)節(jié)導(dǎo)致的術(shù)后肩部不穩(wěn)定現(xiàn)象。術(shù)后隨訪如發(fā)現(xiàn)遺留的管腔狹窄，應(yīng)做球囊擴張成形術(shù)。Machleder報道，21例球囊擴張成形術(shù)，12例未做第1肋切除，5例不能擴張，7例擴張后不久即管腔閉塞;另9例于第1肋切除后遺留管腔狹窄，其中7例球囊擴張成形成功，并保持遠期通暢。Molina報道，補片成形術(shù)后管腔狹窄的4例患者，2例采用球囊擴張成形術(shù)，另2例于擴張后放置血管內(nèi)支架，術(shù)后3～6年仍保持通暢。Meier認為，鎖骨下靜脈溶栓或術(shù)后遺留的管腔狹窄，特別是在球囊擴張成形術(shù)失敗后，置入血管支架可取得良好的近期療效，但其應(yīng)用價值和遠期療效評判有賴于前瞻性研究的結(jié)果。

　　4.鎖骨下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

鎖骨下靜脈嚴重狹窄或閉塞，而不能采用補片成形或球囊擴張成形術(shù)時，可做各種靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，如鎖骨下-上腔靜脈搭橋術(shù)、鎖骨下-頸外靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、頭靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)、腋-頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等。一般認為，以頸內(nèi)靜脈移位術(shù)操作最簡便、效果較好。具體方法為經(jīng)鎖骨下途徑，顯露并解剖鎖骨下靜脈，另于鎖骨上和頜骨下方做橫切口，游離頸內(nèi)靜脈，在其進入顱骨處切斷，遠端結(jié)扎，近心端倒轉(zhuǎn)，經(jīng)鎖骨后通道與鎖骨下靜脈做端-側(cè)吻合。

　　在治療方面需注意下面幾個問題：

　　(1)手術(shù)時機的選擇：一般認為，血栓形成后應(yīng)盡早做抗凝和溶栓治療;溶栓以后有殘余血栓或管腔狹窄者，應(yīng)做手術(shù)治療。學(xué)者們認為，血栓破壞靜脈內(nèi)膜后，管壁細胞因子(cytokines)的生成量，至少在1個月內(nèi)高于正常值，內(nèi)膜的纖溶活性至少在3個月內(nèi)低于正常。因此，為避免再度血栓形成，手術(shù)應(yīng)在1～3個月后施行。Molina主張在溶栓后立即手術(shù)。他總結(jié)65例治療經(jīng)驗的資料表明，早期或急診手術(shù)可防止后遺腋-鎖骨下靜脈纖維增殖性病變。鎖骨下靜脈血栓閉塞后，許多細小的側(cè)支開放，隨著病程的延長，側(cè)支的數(shù)量和管徑也不斷增加，終于在肩關(guān)節(jié)周圍形成豐富的側(cè)支網(wǎng)絡(luò)，使患肢血液經(jīng)頸內(nèi)靜脈或胸壁靜脈回流。因此，由于側(cè)支的盜血，即使在后期施行鎖骨下靜脈修復(fù)重建術(shù)，也易在術(shù)后并發(fā)血栓，使手術(shù)失敗。

　　(2)暫時性動靜脈瘺：學(xué)者們多主張，在靜脈修復(fù)重建段的遠側(cè)，做暫時性動靜脈瘺可提高遠期通暢率，移植材料可用自體大隱靜脈或6mm PTFE，3個月后將瘺口關(guān)閉。

　　(3)手術(shù)效果：Sanders報道12例，隨訪1～4年后，6例癥狀消失，另6例僅有輕度間斷性患肢腫脹，恢復(fù)工作能力。Molina報道的一組病例中，凡屬首次發(fā)病的Ⅰ型患者，于胸廓出口處做鎖骨下靜脈松解術(shù)，8例均有效。6例復(fù)發(fā)血栓者加做靜脈補片成形術(shù)，術(shù)后隨訪1～7年均保持通暢。4例Ⅱ型患者和19例Ⅲ型短段狹窄患者做靜脈補片成形術(shù)后，通暢率為84%。其中2例術(shù)后又做球囊擴張，2例放置靜脈內(nèi)支架。28例Ⅲ型長段狹窄患者中，14例無手術(shù)條件;另14例中，8例做靜脈補片成形術(shù)，僅3例成功(37.5%)，2例取自體大隱靜脈做轉(zhuǎn)流術(shù)，4年后僅1例通暢;2例以自體大隱靜脈做解剖外轉(zhuǎn)流術(shù)，4年后1例通暢;2例采用異體嬰兒主動脈(管徑10mm)搭橋轉(zhuǎn)流，1例通暢。

　　二、預(yù)后

　　目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。