結(jié)腸瘺一般治療
一、治療
1、結(jié)腸瘺治療原則
1）保證維持全身營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，提高腸瘺的自愈能力。
2）給予大量抗生素控制腹腔感染，并在適當(dāng)時機(jī)徹底引流。
3）設(shè)法了解瘺口位置、大小。
4）保護(hù)外瘺口周圍的皮膚。
5）設(shè)法找到腸瘺形成原因，對癥治療。
6.難愈合的腸外瘺，選擇適當(dāng)時機(jī)給予手術(shù)治療。
1、腸瘺
應(yīng)根據(jù)不同階段給予相應(yīng)的治療：
第一階段（瘺發(fā)生后7～10日）患者處于瘺口尚未穩(wěn)定期與感染的初期，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，局部炎癥水腫，如手術(shù)修補(bǔ)腸瘺口往往失敗，而且會導(dǎo)致感染擴(kuò)散；應(yīng)該給患者禁食，胃腸減壓，并給予是胃腸外營養(yǎng)糾正一般情況；給予抗生素，徹底引流腹腔感染灶，并將腸內(nèi)容物徹底引流出腹腔（傷口暴露及時清除或插管引流）。
第二階段（10～30日） 經(jīng)過第一階段處理，患者逐漸恢復(fù)，瘺口經(jīng)過引流或處理已成為“被控制”的瘺，感染仍很嚴(yán)重或繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)散時應(yīng)積極控制感染加強(qiáng)營養(yǎng)。尤其是全靜脈營養(yǎng)是必要的手段，以供給熱量與氮源。
第三階段（1～3月）經(jīng)1～2階段處理，效果較好的瘺口已愈合或穩(wěn)定，因腸瘺較低對營養(yǎng)的影響不大，但瘺口不愈合時，應(yīng)及時了解不愈合的因素，常見的原因：
①瘺口遠(yuǎn)端梗阻；②瘺管的組織已上皮化；③結(jié)腸粘膜與腹壁愈合，使瘺口呈唇狀；④瘺口部有異物存在；⑤瘺口附近有膿腫引流不暢；⑥特殊感染或腫瘤存在。
這段時間重點(diǎn)是尋找瘺口不愈合的原因，控制腹腔內(nèi)感染，尤其是腸壁間隙膿腫，高度懷疑時應(yīng)及時剖腹探查引流膿腫。當(dāng)然B型超聲能檢查證實(shí)時，可在其引導(dǎo)下行穿刺抽膿，注入抗生素，以解除手術(shù)中腹腔廣泛粘連，易損傷腸管的顧慮。
第四階段 腸瘺未愈合的患者，腹腔感染控制，瘺口局部情況好，可考慮擇期手術(shù)，清除病因，以關(guān)閉瘺口。如瘺口遠(yuǎn)端梗阻應(yīng)解除后再修補(bǔ)瘺口；單純唇狀瘺，或管狀瘺，可將瘺翻向腸腔而不要過多的探查腹腔，當(dāng)然吻合局部因特殊感染或腫瘤存在時，應(yīng)將病變切除吻合。
3、圍手術(shù)期的處理
1）急癥患者，及時糾正水電解質(zhì)紊亂及時糾正休克，以防腸壁缺血時間過長。術(shù)后糾正貧血及營養(yǎng)不良。
2）擇期手術(shù)，解決營養(yǎng)不良，必要時可靜脈營養(yǎng)，提高手術(shù)前后的血漿蛋白，血紅蛋白，血液維生素C的含量等等，并做好術(shù)前的腸道準(zhǔn)備工作。
4、手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)
1）腸切除吻合時，腸切除斷端用血管鉗鉗鉗夾過的組織應(yīng)剪除，對腸病變引起的狹窄，腸扭轉(zhuǎn)，腸套迭或腸系膜血管損傷，血栓形成等，作腸切除吻合時，寧可多切除一些，以保證腸端組織正常。一般腸斷端離壞死腸管（或病變腸管）至少3～5cm。
2）保證腸吻合端的良好血液循環(huán)，切除腸管時，腸系膜對側(cè)多切除一些，以保證血運(yùn)，分離系膜時，不要太多，不能超過腸端1cm。縫合時，系膜側(cè)應(yīng)帶著部分無血管的系膜以保證血運(yùn)，又不損傷供應(yīng)的血管。
3)腸切除吻合時，局部不能有感染及血腫存在，縫合必須將腸粘膜內(nèi)翻，以保證腸端的完全漿膜面對漿膜面愈合。
結(jié)腸瘺辨證論治
一、中醫(yī)療法
應(yīng)根據(jù)不同階段給予相應(yīng)的治療：
第一階段(瘺發(fā)生后7～10日)患者處于瘺口尚未穩(wěn)定期與感染的初期，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，局部炎癥水腫，如手術(shù)修補(bǔ)腸瘺口往往失敗，而且會導(dǎo)致感染擴(kuò)散;應(yīng)該給患者禁食，胃腸減壓，并給予是胃腸外營養(yǎng)糾正一般情況;給予抗生素，徹底引流腹腔感染灶，并將腸內(nèi)容物徹底引流出腹腔(傷口暴露及時清除或插管引流)。
第二階段(10～30日) 經(jīng)過第一階段處理，患者逐漸恢復(fù)，瘺口經(jīng)過引流或處理已成為“被控制”的瘺，感染仍很嚴(yán)重或繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)散時應(yīng)積極控制感染加強(qiáng)營養(yǎng)。尤其是全靜脈營養(yǎng)是必要的手段，以供給熱量與氮源。
第三階段(1～3月)經(jīng)1～2階段處理，效果較好的瘺口已愈合或穩(wěn)定，因腸瘺較低對營養(yǎng)的影響不大，但瘺口不愈合時，應(yīng)及時了解不愈合的因素，常見的原因：
①瘺口遠(yuǎn)端梗阻;②瘺管的組織已上皮化;③結(jié)腸粘膜與腹壁愈合，使瘺口呈唇狀;④瘺口部有異物存在;⑤瘺口附近有膿腫引流不暢;⑥特殊感染或腫瘤存在。
這段時間重點(diǎn)是尋找瘺口不愈合的原因，控制腹腔內(nèi)感染，尤其是腸壁間隙膿腫，高度懷疑時應(yīng)及時剖腹探查引流膿腫。當(dāng)然B型超聲能檢查證實(shí)時，可在其引導(dǎo)下行穿刺抽膿，注入抗生素，以解除手術(shù)中腹腔廣泛粘連，易損傷腸管的顧慮。
第四階段 腸瘺未愈合的患者，腹腔感染控制，瘺口局部情況好，可考慮擇期手術(shù)，清除病因，以關(guān)閉瘺口。如瘺口遠(yuǎn)端梗阻應(yīng)解除后再修補(bǔ)瘺口;單純唇狀瘺，或管狀瘺，可將瘺翻向腸腔而不要過多的探查腹腔，當(dāng)然吻合局部因特殊感染或腫瘤存在時，應(yīng)將病變切除吻合。
圍手術(shù)期的處理
1.急癥患者，及時糾正水電解質(zhì)紊亂及時糾正休克，以防腸壁缺血時間過長。術(shù)后糾正貧血及營養(yǎng)不良。
2.擇期手術(shù)，解決營養(yǎng)不良，必要時可靜脈營養(yǎng)，提高手術(shù)前后的血漿蛋白，血紅蛋白，血液維生素C的含量等等，并做好術(shù)前的腸道準(zhǔn)備工作。
手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)
1.腸切除吻合時，腸切除斷端用血管鉗鉗鉗夾過的組織應(yīng)剪除，對腸病變引起的狹窄，腸扭轉(zhuǎn)，腸套迭或腸系膜血管損傷，血栓形成等，作腸切除吻合時，寧可多切除一些，以保證腸端組織正常。一般腸斷端離壞死腸管(或病變腸管)至少3～5cm。
2.保證腸吻合端的良好血液循環(huán)，切除腸管時，腸系膜對側(cè)多切除一些，以保證血運(yùn)，分離系膜時，不要太多，不能超過腸端1cm。縫合時，系膜側(cè)應(yīng)帶著部分無血管的系膜以保證血運(yùn)，又不損傷供應(yīng)的血管。
3.腸切除吻合時，局部不能有感染及血腫存在，縫合必須將腸粘膜內(nèi)翻，以保證腸端的完全漿膜面對漿膜面愈合。
