小兒顱咽管瘤一般治療
一、治療
由于腫瘤對周圍重要結(jié)構(gòu)的浸潤壓迫以及手術(shù)可能產(chǎn)生的影響，術(shù)前及術(shù)后均要檢查下丘腦垂體軸、腎上腺功能及水、電解質(zhì)平衡等。治療原則是能夠完全切除的腫瘤應(yīng)盡量完整切除;體積大的腫瘤或與周圍組織粘連嚴(yán)重時可做部分切除，術(shù)后輔以局部放射治療;大的囊性單腔性顱咽管瘤可用32P行內(nèi)放療;而對于小的2～3cm的腫瘤可行立體定向放射外科治療。化學(xué)治療目前尚無肯定療效的藥物。
1.手術(shù) 顯微外科手術(shù)切除為首選。鞍區(qū)的腫瘤可行冠切右額開顱，經(jīng)額底入路到達腫瘤，術(shù)中要盡可能多地切除腫瘤，應(yīng)做到視神經(jīng)減壓充分;位于三腦室已梗阻室間孔者，可經(jīng)胼胝體-穹隆間入路進入三室前部，暴露腫瘤后，先穿刺抽出囊液，囊壁塌陷后再分塊切除腫瘤，與視丘下部粘連緊密的部分不必勉強切除，以免損傷下視丘導(dǎo)致術(shù)后長期昏迷和消化道出血。術(shù)野應(yīng)反復(fù)沖洗，防止外溢囊液中的膽固醇結(jié)晶刺激而產(chǎn)生無菌性腦膜炎。術(shù)后應(yīng)記24h出入量、每天復(fù)查血生化，根據(jù)病情變化做出相應(yīng)處理，以防止尿崩癥和嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂。小兒顱咽管瘤的手術(shù)全切除率近年已達到70%～90%，而且手術(shù)死亡率也進一步降低，Hoffman報道50例兒童顱咽管瘤的手術(shù)死亡率為2%，Yasargil報道70例小兒術(shù)后死亡率為2.9%。本組早年332例中手術(shù)死亡率為8.1%，其中腫瘤位于鞍上者死亡率為5.9%，位于第三腦室者手術(shù)死亡率為9.1%。應(yīng)用顯微手術(shù)后全切率明顯提高，手術(shù)死亡率小于2%。手術(shù)死亡的主要原因為下視丘的損傷，表現(xiàn)為高熱或體溫不升、昏迷、消化道出血及嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂(術(shù)后高鈉)，故術(shù)中操作要輕柔，術(shù)后高鈉的處理要及時(輸不含鈉的液體和鼻飼純凈水或蒸餾水)。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用對降低死亡率有一定幫助，但有消化道出血時慎用。
2.放射治療 不論手術(shù)切除程度，術(shù)后進行常規(guī)輔助放療有助于降低復(fù)發(fā)率，能將患兒的10年期無復(fù)發(fā)存活率(PFS)提高到80%～90%。在腫瘤未能完全切除的患兒中，實質(zhì)性或部分實質(zhì)性腫瘤殘余以γ-刀立體定向放射外科是最佳選擇。囊性殘余腫瘤可在抽空囊液證明無滲漏后，做囊腔間質(zhì)內(nèi)放療，常選擇產(chǎn)生純β射線，作用范圍局限，半衰期短的核素如：32P或190Ir，已取得良好效果。劉宗惠等(1996)報道應(yīng)用此方法治療顱咽管瘤可使腫瘤消失率達61.4%，縮小>50%者占13.4%，腫瘤有縮小，但<50%者占12.6%。
二、預(yù)后
囊性腫瘤的預(yù)后比實質(zhì)腫瘤或囊性、實質(zhì)性混合腫瘤好，腫瘤完整切除比部分切除預(yù)后好，部分切除的腫瘤若輔以放療，仍能獲得較長的生存期。有人統(tǒng)計完整切除腫瘤10年生存率達24%～100%;部分切除腫瘤僅達31%～52%;若輔以放療則可達到62%～84%。死亡主要與腫瘤復(fù)發(fā)或慢性神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。腫瘤復(fù)發(fā)是影響兒童顱咽管瘤術(shù)后長期存活的首要因素。有資料顯示即使腫瘤全切除的患兒在術(shù)后5年內(nèi)也有25%～30%出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這可能與未接受術(shù)后放療有關(guān)。本組對手術(shù)全切除的7例隨訪5～22年，除2例有多飲多尿外，無腫瘤復(fù)發(fā)征象，而部分切除的隨訪29例，均在6個月至3年內(nèi)復(fù)發(fā)。因此手術(shù)中盡可能多的切除腫瘤，術(shù)后輔以放射治療是降低復(fù)發(fā)率延長生存期的有效措施。
