食管穿孔一般治療
一、食管穿孔治療
食管穿孔治療能否成功往往取決于穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確。如果治療時間延誤到24h以上，其病死率可高于早期治療的3倍。
1、非手術治療
治療方案應根據每個病人的具體情況確定。
(1)適應證：
以下情況適合非手術治療：
①病人入院較晚或食管穿孔發現較晚，穿孔已局限的病人。
②食管小穿孔和消化道內容物漏出體征極少的病人，在嚴密觀察下行保守治療。
③某些不需要引流也可解決的頸段食管穿孔。
④病人年紀大，一般情況不佳，或有心肺功能不全，開胸手術可出現危險者，亦以保守治療為宜。
(2)治療措施：
①禁食：
凡有食管穿孔的病人，應予以禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內，加劇感染擴散，并囑病人盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。
②支持療法：
禁食、嚴重感染及體液丟失，常致病員脫水、電解質平衡失調及全身消耗衰竭。因而在治療上除糾正脫水及電解質紊亂外，應加強營養支持，輸入全血或血漿，通過鼻飼、胃或空腸造口術飼食。
③抗感染：
傷后早期使用大劑量廣譜抗生素，待分泌物或穿刺液細菌培養及藥物敏感試驗結果出來后，根據結果選用敏感抗生素。
2.手術治療
(1)頸段食管穿孔：
①手術指征：
頸段食管穿孔大多是器械損傷引起，穿孔往往較小，發現較早，經非手術治療約80%病例可獲治愈，但在以下情況仍要考慮手術治療：A.裂口較大和貫通傷引起的穿孔，傷后24h內可將食管裂口一期縫合;24h以后，則多不主張一期縫合，而是放置引流。B.穿孔時間較久，或經保守治療病員出現發熱，白細胞增高。X線檢查已出現頸部及縱隔感染、膿腫形成。一般對于第4胸椎平面以上的縱隔感染，均可經頸部切開引流，同時給鼻胃管飼食，創口大多能很快愈合。C.頸段食管異物穿孔已形成局部膿腫者。D.有遠端梗阻的穿孔，應給予解除梗阻的手術治療。
②手術方法：
頸部食管穿孔如行修補手術，可經左胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，逐層解剖進入食管間隙，游離出食管，間斷縫合修補裂口，沖洗切口，并放置引流。如行切開引流，則應根據腫脹及壓痛的部位來決定，切開前先作穿刺進一步判明膿腫之部位。如腫塊及壓痛在頸部兩側均較彌漫，可以經右頸切口引流，因為食管距右側胸膜較遠，其間隙較寬，引流較好，而不易誤傷胸膜。切開膿腫吸盡膿液，如系異物穿孔，應將異物取出，可放置煙卷式引流兩根或上方用煙卷式，下方用軟膠皮管引流。
(2)胸段食管穿孔：
胸部食管穿孔的預后較差，病死率甚高，多數人主張早期手術治療。開胸手術的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物，修補裂口，防止縱隔及胸膜進一步污染。
①手術路徑：
經胸途徑根據穿孔的部位來確定，下段食管穿孔，多破入左側胸腔，應行左側開胸;中段以上，多行右側開胸。進胸后充分暴露縱隔，將壞死及炎性組織清除。
②手術方法：
A.初期縫合修補：主要適用于穿孔后24h以內者，但亦有不少超過24h行修補獲得成功者。因而穿孔后的時間并不是衡量能否手術修補的惟一標準，而感染和食管壁炎性水腫的嚴重程度則是重要的決定因素。縫合修補時可將創緣稍加修剪，用細絲線間斷縫合食管黏膜層和肌層，不能分層縫合者可作全層縫合，修補后可用胸膜片、帶蒂肋間肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用帶蒂膈肌瓣及胃底覆蓋加強。最近有人報告自發性食管破裂11例，9例均在24h后(最長者18天)開胸修補，采用帶蒂大網膜折疊為數層覆蓋于裂口及周圍，11例均獲得成功。不帶蒂的大網膜亦可作為修復物來修復食管裂口。
B.閉合缺損：食管穿孔時間較久，食管壁炎癥，水腫明顯，裂口已不能直接縫合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空腸移植片修補，無須將穿孔邊緣對攏縫合，而將補片或移植片覆蓋在穿孔周圍，并縫合在食管健康肌層上。如用帶蒂空腸移植片覆蓋，可游離一段長約8cm帶血管蒂的空腸，從結腸后引出，于腸系膜對側切開腸管，除去黏膜層，從食管穿孔處邊緣的食管腔內引出間斷縫線，將空腸移植片蓋在缺損上，縫線在空腸漿肌層移植片外結扎固定，再將移植片邊緣合在食管健康之肌層上。
C.食管置管術：對晚期胸內食管穿孔，不能采用縫合修補或補片閉合缺損者，于開胸清除所有污染及壞死組織，通過食管穿孔在食管腔內放置T形管，并由胸壁引出，使食管內容物外流，在穿孔附近及胸腔內各放置閉式引流。T形管放置3～4周形成瘺管后拔出，改為開放引流。食管置管完后可行胃造口減壓，空腸造口飼食，一組10例36～94h的晚期食管穿孔，采用這種治療方法，8例治愈，僅2例死亡。
D.頸段食管外置(或造口)并胃造口術：晚期食管穿孔，胸腔感染嚴重或病人情況差不能耐受開胸手術者，可將頸段食管外置(或造口)，胸腔閉式引流，及在腹部作小切口，將賁門結扎關閉，同時行胃或空腸造口飼食。這種手術方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內容物反流對胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘺口閉合，但大多數病例需要二期手術重建食管。
E.全胸段食管切除術：經胸腔引流及應用抗生素等治療仍不能控制的嚴重縱隔感染和食管廣泛損傷的病例，可行全胸段食管切除。頸段食管外置，賁門予以縫合關閉，做胃或空腸造口飼食，經2～3個月，病人全身情況好轉后再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管內翻拔脫。
F.原有食管疾病并發穿孔的處理：當食管穿孔遠端有狹窄、賁門失弛癥及裂孔疝等基礎疾病，早期若病員情況允許，在穿孔縫合修補后，可針對基礎疾病進行手術治療。如賁門失弛癥行賁門肌層切開，裂孔疝修復，狹窄切除作食管胃吻合等。Fulton等曾對狹窄處穿孔的病例采用腔內置管(Celestin管)，防止唾液和胃內容物污染縱隔而獲得成功。如果上述措施不能施行，有人采用頸段食管外置，使每天大約150ml唾液不經破裂之食管，有利于裂口的愈合。亦可對狹窄部擴張或食管腔內置管，再行食管穿孔修補。據有關文獻報道的4例食管穿孔病例，2例因食管腐蝕傷行食管鏡檢查，2例為食管異物引起食管穿孔，均行改良Mill食管腔內置管獲得成功。這種方法可減少唾液和胃內容物污染縱隔，尚有支撐管腔和預防食管瘢痕狹窄的作用。
二、預后
食管穿孔的預后與下列因素有關：
1、就診時間
影響食管穿孔總病死率的最重要的因素是延遲診斷。穿孔發生24h后接受外科治療的患者的病死率是26%～64%。而24h以內接受外科治療的患者的病死率是0%～30%。Nesbitt和Sawyers發現自1975年以來，穿孔發生24h后接受外科治療的患者，其病死率由56%降到26%。這可能是由于使用了更為有效的抗生素、更好的營養支持及圍術期的護理。他們還注意到自1975以來，穿孔發生24h以內獲得診治的患者，其病死率與以前相比沒有明顯下降(二者分別是11.4%和13%)。
2.穿孔部位
頸段食管穿孔的病死率是0%～14%，而胸段或腹段食管穿孔的病死率高達13%～59%。這是因為頸段食管穿孔時，污染物可被頸部組織包裹、沒有胃內容物的反流，而且多數頸部穿孔為器械性穿孔，可以及時的診斷和治療。
3.穿孔的病因
導致食管穿孔的病因對預后亦有影響，醫源性和器械性穿孔的病死率是5%～26%。自發性穿孔的病死率最高，為22%～63%。最近，Sabanathan等報道了5例Boerhaave綜合征的患者，經徹底清創、縱隔沖洗及帶蒂大網膜的加強一期縫合治療，無1例死亡。他們將這一意外的結果歸功于及時的復蘇和用血運良好的組織瓣對食管的加強修補。這強調了血供對污染胸腔的重要性。根據Michel等的報道，食管的原發疾病使食管穿孔的病死率增加了6 倍。食管癌患者的食管穿孔的病死率比有良性食管疾病或無食管疾病的要高。
近5年來一些作者在治療食管穿孔方面的經驗。除了6個報道外，其他所有的報道都用了多種治療方法。有些患者因不能手術而接受了內科治療，使非手術治療總的病死率受到了影響。當病人首選的是內科治療時，其病死率為0%～33%。在這些報告中，采用曠置二期手術的方法病死率較高，這可能是使用該技術的經驗不足。此外，也與該方法多用于有廣泛食管挫傷和穿孔超過24h的患者有關。有作者報告了應用該方法的最好結果是同時使用一期閉合或加強一期閉合。報道中近5年來的食管穿孔的總病死率是24%，與1980～1990年文獻所報道的病死率(22%)相比并沒有很大的變化。
