細菌性角膜炎一般治療

　　細菌性角膜炎西醫(yī)治療

一、治療：

　　細菌性角膜炎的治療原則是：去除病因，積極抗炎治療，防止病灶蔓延擴大，并促進其痊愈。

1.去除病因：

首先處理眼瞼及結(jié)膜同時存在的疾病，如治療結(jié)膜炎、瞼緣炎、倒睫等。有慢性淚囊炎者，在潰瘍進行期應(yīng)勤沖洗，待炎癥安靜后則進行淚囊摘除。

　　2.抗菌藥物治療：

抗菌藥的使用應(yīng)以局部用藥為主，包括滴眼及結(jié)膜下注射。全身用藥，進入到眼前組織的藥物濃度低，很少有效，除有全身感染性疾病需要全身用藥外，一般均不使用。

　　1)影響抗菌藥療效的因素：

抗菌藥的選擇、給藥途徑、藥物濃度和用藥的頻度。

　　2)抗菌藥藥物的選擇：

應(yīng)按以下原則進行：

　　①急性期尚未明確致病菌之前，應(yīng)采用廣譜抗菌藥滴眼或兩類以上抗菌藥交替滴眼，通常每30min滴眼1次，晝夜不停，直到角膜病灶顯示較好反應(yīng)，才酌情減少滴眼次數(shù)。常用的藥物有妥布霉素、氧氟沙星、阿米卡星及頭孢唑啉滴眼液等。

　?、诓≡罟纹锾m染色初步確定可能是哪種細菌后，抗菌藥需作相應(yīng)變動。

　　③細菌培養(yǎng)出來后，根據(jù)藥物敏感試驗，更換最敏感的抗生素進行治療。

　　④重癥病例，可加用結(jié)膜下注射進行治療，但必須注意局部注射后刺激癥狀加重等副作用。

　?、莶∏閲乐亍l(fā)展較快的潰瘍，特別在年老、體弱有全身感染性疾病同時存在時，除局部用藥外，還應(yīng)口服或注射抗生素。

　　3.新的抗菌藥物：

全身抗菌藥物研究的飛速發(fā)展，使眼部細菌性角膜炎的治療也取得了杰出的成績。近幾年來主要用于眼科新的抗生素藥物大致有下述幾類：

　　1)新青霉素類：

新青霉素具有耐酸(可口服)、耐酶(對耐青霉素G的金葡菌致敏) 和廣譜(擴大臨床應(yīng)用范圍)等特點。眼科臨床主要用廣譜，特別是抗銅綠假單胞菌和變形桿菌，治療革蘭陰性桿菌(特別是銅綠假單胞菌)性角膜炎。它們是：

　?、倥衫髁?Piperacillin)：靜注2～4g，結(jié)膜下注射5～10mg，玻璃體內(nèi)灌注1.0mg/ml。

　?、诎⑴廖髁?apalcillin)：靜注1～2g，結(jié)膜下注射5～10mg。

　　③替卡西林(ticarcillin)：靜注1～2g，結(jié)膜下注射10～20mg，玻璃體內(nèi)注射3mg。

　　④苯咪唑青霉素(azlocillin)：靜注2～4g，結(jié)膜下注射100mg。

　　2)頭孢菌素類：

頭孢菌素是半合成抗生素?？咕V較廣，對酸和β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，過敏反應(yīng)發(fā)生率比青霉素低?？咕饔煤团R床應(yīng)用價值與青霉素相同，是目前發(fā)展較快的抗生素，新品種不斷涌現(xiàn)，按它們的抗菌作用特性可分為三代。主要用于眼科臨床者有下述兩代。

　　①第一代頭孢菌素的特點是有較廣的抗菌譜，對革蘭陽性菌的作用比陰性菌強，同時對螺旋體也有效;能耐青霉素，對耐藥性金黃色葡萄球菌有效;但對綠膿和結(jié)核桿菌無效。臨床用于治療耐藥性金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及某些陰性桿菌的角膜感染。對青霉素過敏患者可改用本類藥物。

　　主要藥物有：

　　A.頭孢噻吩即先鋒霉素I(cephalothin)：肌注或靜滴2～4g/d，結(jié)膜下注射25～50mg，玻璃體內(nèi)注射0.5～1mg。

　　B.頭孢噻啶即先鋒霉素Ⅱ(cephalori-dine)：肌注0.5～1g/次，2～3次/d，結(jié)膜下注射25～50mg，玻璃體內(nèi)注射0.25mg。

　　C.頭孢唑啉即先鋒霉素V(cephazolin)：肌注或靜注0.5g/次、2～4g/d，點眼0.5g，結(jié)膜下注射50～100mg，前房內(nèi)注射1～2mg，玻璃體內(nèi)注射0.5～1mg。

　?、诘谌^孢菌素的主要特點是有更廣的抗菌譜、更強的抗菌活性，特別是對銅綠假單胞菌有良好的抗菌作用，臨床用于治療銅綠假單胞菌角膜炎和眼內(nèi)感染，主要藥物有：

　　A.頭孢曲松(ceftriaxone)：靜注1g/次、2次/d，結(jié)膜下注射25～50mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.5mg。

　　B.頭孢噻甲羧肟(ceftazidine)：靜滴1～2g，結(jié)膜下注射50～100mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.5mg。

　　C.頭孢磺啶(cefsulodin)：結(jié)膜下注射50～100mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.2mg。

　　3)新氨基糖苷類抗生素：

新氨基糖苷類抗生素除新霉素、慶大霉素、卡那霉素等在眼科臨床廣泛應(yīng)用外，近來又發(fā)展了一批新的氨基糖苷類抗生素，具有抗菌譜廣，特別是對銅綠假單胞菌有效等特點，已在眼科臨床進行深入廣泛的研究?？捎糜谥委熃瘘S色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等敏感株引起的角膜和眼內(nèi)感染。

　?、侔⒚卓ㄐ?amikacin)：具有廣譜抗菌作用，主要對金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌有效，特別是對慶大霉素產(chǎn)生耐藥的某些革蘭陰性桿菌對本品仍敏感。另一特點是本品玻璃體內(nèi)注射對眼的毒性是氨基糖苷類中最小者。肌注1～1.5g/d。滴眼0.5%，結(jié)膜下注射25mg，前房內(nèi)注射0.1mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.5mg。

　?、谕撞济顾?tobramycin)：抗菌活性與慶大霉素相似，突出之點是對銅綠假單胞菌的作用比慶大霉素強2～4倍。本品水溶液性質(zhì)穩(wěn)定，可高壓滅菌，室溫長期保存。同時眼內(nèi)透性良好。肌注或靜注1～5mg/(kg·d)，滴眼0.3%，結(jié)膜下注射5～10mg，前房內(nèi)注射0.5mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.2mg。

　　③其他還有：西索米星(西梭霉素si-somicin)滴眼0.3%～0.5%，結(jié)膜下注射5～10mg;奈替米星(乙基西梭霉素netilmicin)滴眼0.3%～0.5%，結(jié)膜下注射5～10mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.2mg。

　　4)氟喹諾酮類抗菌藥：

氟喹諾酮類抗菌藥是一類結(jié)構(gòu)新穎、抗菌譜廣、作用強的化學合成藥。本類藥物對革蘭陽性菌有較強的抗菌活性，同時對大多數(shù)革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌的作用達到甚至超過現(xiàn)今臨床應(yīng)用的其他新型抗生素(如新青霉素、第三代頭孢菌素等)。不僅對解決臨床上常見的敏感菌感染有重要價值，而且對目前已在不斷增加的耐藥菌株引起的嚴重感染也有重要意義。同時，本類藥物的化學結(jié)構(gòu)比新青霉素和頭孢霉素類簡單，更易合成生產(chǎn)，推廣應(yīng)用，所以愈來愈受到各國的廣泛重視，在眼科的應(yīng)用研究也隨之日趨廣泛。目前已經(jīng)或正在開發(fā)研究的滴眼液有諾氟沙星(氟哌酸)、依諾沙星(enoxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、環(huán)丙沙星 (ciprofloxacin)。用于治療敏感細菌(包括大多數(shù)革蘭陽性和陰性菌)所致的各種角膜感染(特別是銅綠假單胞菌感染)、沙眼和新生兒急性濾泡性結(jié)膜炎等。口服200mg/次、2～4次/d，滴眼0.3%溶液(或眼膏)，玻璃體內(nèi)注射100μg。

　　4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：

目前仍存在爭議。盡管糖皮質(zhì)激素能促使細菌的繁殖，損害宿主的抗病能力，但一些學者認為謹慎使用這類藥物對某些病例還是有益的。對于病情嚴重者，在有高效抗生素藥物應(yīng)用的同時，適當配合糖皮質(zhì)激素治療，可以減少炎癥反應(yīng)所致的組織損傷，有助于加速愈合過程，并改善預(yù)后。假如病人的免疫系統(tǒng)功能低下(或者甚至沒有)，糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)推遲應(yīng)用;對于毀滅性細菌感染(如銅綠假單胞菌)應(yīng)嚴格禁止使用。

　　5.其他療法：

　　1)充分散瞳：

用1%阿托品1～2次/d滴眼散瞳，以減輕虹膜充血，使瞳孔擴大，防止虹膜后粘連，使虹膜睫狀體處于適當休息狀態(tài)。

　　2)熱敷：

濕熱敷可引起血管擴張，促進血流，增加眼部組織的抵抗力，促使炎癥消散。

　　3)燒灼用5%碘酊、20%硫酸鋅、純苯酚或20%三氯醋酸燒灼潰瘍及進行緣，以防止?jié)兊陌l(fā)展，促進愈合。也可采用局部清創(chuàng)術(shù)。

　　4)非甾體類消炎藥：

可緩解炎癥及疼痛。

　　5)膠原酶抑制劑：

如2%乙酰半胱氨酸、10%枸櫞酸、0.5%依地酸二鈉鈣(EDTA-2Na)滴眼，可減輕組織破壞和潰瘍加重。

　　6)促進角膜上皮生長藥物：

如纖維連合蛋白(FN)、表皮生長因子(EGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bGFG)、角膜營養(yǎng)液、自家血清等。

　　7)免疫增強劑：

卡介苗、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等。

　　6.預(yù)防和治療穿孔：

　　1)有穿孔危險的治療：

必須做好預(yù)防，盡可能避免發(fā)生。病人應(yīng)臥床休息，避免咳嗽或打噴嚏。患眼包扎，口服乙酰唑胺0.25g，3次/d，或雙氯非那胺25mg， 2次/d，以降低眼壓。必要時可作前房穿刺放液術(shù)：在角膜緣內(nèi)1mm透明角膜處，用角膜刀切寬3mm的切口，前房液自行流出，以此增加角膜營養(yǎng)，促進潰瘍愈合，同時能降低服壓，防止角膜穿孔。

　　2)穿孔后的治療：

如穿孔小且位于中央，應(yīng)盡量擴大瞳孔，用繃帶包扎患眼，使眼得到休息，并需臥床，促使穿孔愈合。如穿孔大，虹膜脫出，可將脫出的虹膜切除。然后做結(jié)膜遮蓋修補術(shù)。如虹膜脫出較久，與角膜發(fā)生粘連，則形成粘連性白斑。如眼壓增高，可做虹膜切除術(shù)減壓。

　　7.手術(shù)治療：

在抗菌藥或足量及合理治療下，病情仍無法控制，應(yīng)當機立斷采取手術(shù)治療。

　　1)角膜切除術(shù)(keratectomy)：

感染病灶位于角膜淺層(不超過1/3角膜厚度者)，作角膜切除術(shù)可以及時清除角膜病變組織，消除感染源以利于藥物治療。

　　 2)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)：

周邊或中央部潰瘍較深或有穿孔可能者，應(yīng)在病灶徹底清除后，進行部分或橋式結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。

　　3)板層角膜移植手術(shù)：

如病灶范圍大或累及周邊部角膜，深層角膜組織尚未受累時，宜選擇治療性板層角膜移植術(shù)。

　　4)穿透性角膜移植術(shù)：

如果病灶已達角膜全層或已合并角膜穿孔，可作穿透性角膜移植術(shù)。

　　5)眼前段重建術(shù)：

如果全角膜化膿穿破或合并眼內(nèi)炎或眼內(nèi)容物脫出，可考慮進行角膜移植的同時，進行晶體摘除、虹膜切除或玻璃體切除。