慢性上頜竇炎一般治療

　慢性上頜竇炎西醫(yī)治療

　一】上頜竇穿刺沖洗術(shù)

（Antro-puncture and irrigation） 上頜竇穿刺沖洗，既可用于診斷，又可用于治療。　　早在1887年由Mikulicz創(chuàng)用。

　　1、適應(yīng)癥

①有膿鼻涕史，X線鼻竇攝片顯示上頜竇區(qū)混濁者。②對(duì)亞急性和慢性上頜竇炎，可沖洗排出蓄膿，促進(jìn)粘膜纖毛恢復(fù)功能，并通過(guò)穿刺針向竇腔內(nèi)注入藥物，③通過(guò)穿刺造孔，插入各種視角的上頜竇內(nèi)窺鏡，可進(jìn)行活檢、攝象和錄象等。

　　2.禁忌癥

①7歲以下兒童忌用，因竇腔未發(fā)育成熟，小兒不合作。②血友病、白血病等血液病患者應(yīng)為禁忌。

　　3.操作方法

　　（1）經(jīng)自然孔沖洗法

粘膜表面麻醉，用彎尖的上頜竇沖洗管插入中鼻道，約達(dá)前后深度之一半，將尖端轉(zhuǎn)向外下方，再緩慢前拉，經(jīng)過(guò)鉤竇前進(jìn)入自然開(kāi)孔。該孔直徑為5～7cm，長(zhǎng)8～10mm，插入后用鹽水沖洗。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和篩泡、鉤突肥大者，難以用該法沖洗。

　　（2）經(jīng)中鼻道上頜竇內(nèi)壁膜部穿刺沖洗

依前法將上頜竇沖洗管尖端朝向下鼻甲上緣的外側(cè)壁，觸之有柔軟感，然后刺入竇腔內(nèi)進(jìn)行沖洗。此法優(yōu)點(diǎn)是不損傷鼻淚管，不損傷腭大動(dòng)脈分支，因而不會(huì)引起出血。該處造孔不易封閉。

　　（3）經(jīng)下鼻道穿刺沖洗

行下鼻道前方粘膜麻醉，亦可用1%普魯卡因粘膜下浸潤(rùn)麻醉。患者最好取坐位，術(shù)者一手固定患者頭部，一手持穿刺針，置針于下鼻道近下鼻甲附著處，距下鼻甲前端后方約1cm，以45°角朝眼外眥方向穿刺，當(dāng)穿入竇腔時(shí)有突然無(wú)阻力感覺(jué)，如未穿透骨壁，可將穿刺點(diǎn)后移，可將穿刺點(diǎn)后移，或作旋轉(zhuǎn)鉆進(jìn)。穿入竇腔后，抽出針芯，令患者低頭，雙手捧托彎盤(pán)，肘部抬高以防沖洗液流入袖內(nèi)。接上針筒，試抽，如能抽出空氣或膿液，表示已刺入竇腔內(nèi)，可注鹽水沖洗。此時(shí)患者需張口呼吸。此時(shí)患者需張口呼吸，至洗出液澄清為止。然后根據(jù)病情，排除余液，注入適當(dāng)抗生素液或甲硝唑液。沖洗完畢拔出穿刺針，用1%麻黃素棉片填塞于下鼻道內(nèi)止血，10分鐘后取出。此法優(yōu)點(diǎn)是成功率高，能確保針尖在上頜竇腔內(nèi)。缺點(diǎn)是不能完全無(wú)痛，有損傷鼻淚管引起并發(fā)癥之可能，對(duì)兒童不適用。

　　（4）經(jīng)尖牙窩穿刺法

患者仰臥，消毒唇齦溝上方，注入含腎上腺素的1%利多卡因5ml，深達(dá)骨膜。然后將上頜竇穿刺針在眶下緣1cm處刺入上頜竇內(nèi)。穿刺成功后令患者坐起，進(jìn)行沖洗。此法的優(yōu)點(diǎn)是患者容易接受，適用于兒童患者，患者不會(huì)因精神緊張而發(fā)生昏厥。缺點(diǎn)是上頜竇前壁骨質(zhì)較下鼻道側(cè)壁厚，穿刺需用較大力量，有時(shí)需用骨鑿。

　　（5）塑料管竇內(nèi)留置沖洗

用較粗穿刺針穿透竇腔，用合適的細(xì)聚乙烯管或硅膠管長(zhǎng)10～15cm，經(jīng)針孔插入竇腔內(nèi)，將其外端用膠布固定在上唇或鼻翼上。優(yōu)點(diǎn)是免去多次穿刺的痛苦，可每日多次沖洗，縮短治療時(shí)間，并可根據(jù)需要隨時(shí)采取竇內(nèi)分泌物行細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)研究。

　　4.沖洗用藥液

為提高療效，根據(jù)情況可在生理鹽水中加入下列各類藥物：

　　（1）血管收縮劑

可使粘膜血管收縮消腫，有利于通氣引流，其中以0.5%阿拉明（間羥胺）效果最好，繼發(fā)性血管擴(kuò)張作用輕，而且對(duì)粘膜纖毛無(wú)抑制作用。

　　（2）抗生素

各種抗生素皆可使用。因病菌對(duì)各種抗生素有不同的抗藥性，使用前需行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，若無(wú)條件做藥敏試驗(yàn)，可以加入高效廣譜抗生素。因慢性上頜竇炎，特別是牙源性者，多為厭氧菌感染，沖洗液中必須加甲硝唑和氯霉素方能達(dá)到治療目的。

　　（3）腎上腺皮質(zhì)激素

選用水溶液為宜，如醋酸氫化可的松，不宜用酒精溶液，以免對(duì)粘膜有刺激作用。此類藥物可使粘膜消腫，并協(xié)助抗生素發(fā)揮消炎作用。

　　（4）酶類藥物

能使竇內(nèi)粘稠膿質(zhì)液化，有利于排出竇外。經(jīng)驗(yàn)證明，抗生素與酶類藥物合用并無(wú)禁忌。常用酶類藥有鏈球菌液酶500～5000U/ml，鏈球菌導(dǎo)酶1000U/ml，去氧核糖核酸酶50000～100000U/ml。

　　5.上頜竇穿刺術(shù)失誤

據(jù)國(guó)內(nèi)資料，321例穿刺術(shù)失誤率為4.1%。①穿刺到上頜竇以外，如眶內(nèi)、頰部軟組織、翼腭窩內(nèi)、下鼻道粘膜下。②刺入上頜竇內(nèi)側(cè)壁或外側(cè)壁的粘膜下。均因技術(shù)不熟練或用力太大所致。穿刺后需用空針抽吸，如抽不出空氣，應(yīng)考慮刺失誤，不可勉強(qiáng)注水沖洗，以免引起并發(fā)癥。

　　二】上頜竇造瘺術(shù)

（intranasal-antrostomy） 此法又名上頜竇開(kāi)窗術(shù)，由Mikulitz于1886年創(chuàng)用。操作方法與經(jīng)下鼻道上頜竇穿行刺沖洗術(shù)相似，不同之點(diǎn)是在下鼻道造一窗孔，以供隨時(shí)插入導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，并有竇內(nèi)通氣，恢復(fù)纖毛輸送功能等優(yōu)點(diǎn)。造瘺目的不是為了引流。通過(guò)該窗孔可以插入上頜竇內(nèi)窺鏡觀察病變。

　　1、操作方法

首先在下鼻道行1%地卡因（含腎上腺素）表現(xiàn)麻醉，再在距下鼻甲2cm處的下鼻道外側(cè)壁行1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉，然后用骨鑿在該處鑿一粘膜骨瓣，蒂在后方，將此粘膜骨瓣轉(zhuǎn)入竇內(nèi)，以防窗孔封閉。必要時(shí)可用骨銼在上、下、前方將窗孔擴(kuò)大，也可切除下鼻甲遮蓋窗孔的部分，以防阻塞窗孔。

　　2.治療失敗原因

同上頜竇穿刺沖洗術(shù)。

　　三】經(jīng)唇齦溝下鼻道上頜竇造瘺術(shù)

（Transa-labial fold antrostomy） 該法由許煒昕創(chuàng)用于1965年。先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉，再對(duì)唇齦窩、鼻旁軟組織及尖牙窩行1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉，于牙齒和頰部之間填塞一塊紗布以吸收滲血。在牙齦游離緣上方5～6mm處，自第一尖牙至中線做一水平切口，切開(kāi)粘膜和骨膜，注意勿損傷上唇齦系帶。分離組織，暴露梨狀嵴，將切口向上拉到下鼻甲附著點(diǎn)以上粘骨膜處。該處在鼻底以上約1.5cm，可在該處行下鼻道開(kāi)窗。用剝離器分離下鼻道骨壁粘膜至距梨狀嵴約3cm處，上自下鼻甲附著點(diǎn)，下至鼻底部，緩慢推進(jìn)。用剝離器將下鼻道粘骨膜向內(nèi)側(cè)牽引，用骨鑿于下鼻甲之下鑿進(jìn)上頜竇，必要時(shí)還可將梨狀嵴一并咬除，至看清上頜竇前內(nèi)角為止。上頜竇前壁無(wú)需破壞。窗口應(yīng)盡量擴(kuò)大，以減少封閉的可能。通過(guò)窗口可以看到竇內(nèi)情況，并對(duì)竇內(nèi)粘膜進(jìn)行處理。分離上頜竇粘膜，沿窗口下緣到達(dá)上頜竇底部，去除骨壁至鼻腔底部。該處比上頜竇底部平均高出5mm。上頜竇鼻腔的骨嵴必須完全鑿去，以便引流通暢。將上頜竇粘膜瓣翻向鼻腔，覆蓋骨面，將蒂置于窗口前緣，壓迫固定，上頜竇填塞碘仿紗條5日，用絲線縫合切口，6日拆線。

　　四】上頜竇根治術(shù)

本手術(shù)最早于1893年由Weorge Galter Caldwell和1893年Henry Paul Luc所完成，故名Caldwell-Luc手術(shù)（柯-陸手術(shù)）。

　　1.適應(yīng)術(shù)

　　（1）慢性化膿性上頜竇炎，經(jīng)連續(xù)穿刺沖洗一個(gè)月，或竇內(nèi)注藥治療半個(gè)月，仍有膿性分泌物者。

　　（2）經(jīng)病理證實(shí)上頜竇內(nèi)有結(jié)核性炎癥或霉菌感染者。

　　（3）經(jīng)影象學(xué)檢查證實(shí)上頜竇內(nèi)有息肉、囊腫或良性腫瘤者。

　　（4）上頜竇內(nèi)異物。

　　（5）牙源性上頜竇炎及上頜竇口腔漏管。

　　（6）經(jīng)上頜竇施行其他手術(shù)，如后鼻孔探查，蝶竇、蝶鞍探查，翼管神經(jīng)切斷，頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，眶減壓，眶擊出性骨折復(fù)位，腮腺移植治療萎縮性鼻炎，上頜竇癌放療前引流，翼腭窩異物取出，鼻腔側(cè)壁內(nèi)移及篩竇開(kāi)放術(shù)等。

　　2.手術(shù)操作

　　（1）麻醉

局部浸潤(rùn)麻醉合并鼻腔、竇腔粘膜麻醉。局部主要麻醉眶下神經(jīng)、齒槽神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)。

　　（2）切口

于上唇和唇齦粘膜交界處自尖牙嵴向外達(dá)第二尖牙做橫切口，深達(dá)骨壁，剝離骨膜，露出尖牙窩骨面。

　　（3）鑿開(kāi)前壁

用圓鑿或電鉆頭鑿開(kāi)尖牙窩內(nèi)側(cè)部分，即上頜竇前壁，然后用咬骨鉗擴(kuò)大成1～1.5cm直徑的骨孔，若發(fā)生出血可用骨蠟止血，或于出血處兩旁用骨鑿各鑿一次施行壓迫止血。

　　（4）取出病變組織

古典的柯-陸手術(shù)是將竇內(nèi)粘膜完全剝除，以期徹底根治。但事實(shí)上術(shù)后竇腔常被新生的纖維組織所充滿，仍易感染而發(fā)炎，療效不夠滿意。隨著對(duì)粘膜生理學(xué)和病理學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，人們對(duì)粘膜的處理采用了保留的方法，例如對(duì)牙源性上頜竇炎只清除下壁接近牙根的粘膜，而對(duì)其他處粘膜則予以保留。近年來(lái)有人主張只去除感染破壞嚴(yán)重、不可逆轉(zhuǎn)的粘膜，而對(duì)可逆轉(zhuǎn)粘膜盡量予以保留。至于識(shí)別可逆性與不可逆性病變，用肉眼觀察比較困難，必須于術(shù)前經(jīng)上頜竇內(nèi)竇鏡下取粘膜行病理檢查方能確定。不可逆病變有粘膜壞死、膿腫、肉芽、囊腫及息肉等。

　　（5）鑿開(kāi)對(duì)孔通入下鼻道

在上頜竇內(nèi)側(cè)壁前下部，用圓鑿將骨壁鑿成對(duì)孔，用咬骨鉗向前下方擴(kuò)大，使其前后徑不小于1.5cm，上下徑不小于1.0cm，并使對(duì)孔下緣與鼻腔底部處于同一平面。用尖刀沿對(duì)邊緣向竇內(nèi)下鼻道粘膜行上、前、后切開(kāi)，做面粘膜瓣，并使轉(zhuǎn)向竇內(nèi)底部，以便再生粘膜覆蓋竇腔。如果下鼻甲前端肥大，妨礙此項(xiàng)操作，或阻塞對(duì)孔的通暢，則可切除下鼻甲前端。

　　（6）填塞與縫合

檢查鼻腔及上頜竇是否達(dá)到手術(shù)要求，如無(wú)滲血可不用填塞，如有滲血?jiǎng)t需用碘仿紗條填塞竇腔，將其另一端自對(duì)孔引至下鼻道，以便次日取出。唇齦溝粘膜切口可用絲線縫合，面頰部加壓包扎，以減輕腫脹和瘀血。

　　3.手術(shù)改進(jìn)

上頜竇根治術(shù)成敗的關(guān)鍵在于能否長(zhǎng)期保持對(duì)孔通暢。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，能達(dá)到此目的約占60%，其他40%皆因?qū)追忾]引起再感染而告失敗。所以手術(shù)改進(jìn)主要是防止對(duì)孔再封閉和促進(jìn)竇內(nèi)粘膜再生。具體方法如下：

　　（1）對(duì)孔置環(huán)術(shù)

在手術(shù)填塞竇腔以前，將塑料環(huán)卡在對(duì)孔處，以防止愈合過(guò)程中發(fā)生狹窄或封閉。為防止塑料環(huán)滑脫，可將其邊緣制成兩溝狀，既可長(zhǎng)期使用，又不影響手術(shù)后沖洗。

　　（2）上頜竇鼻腔吻合術(shù)

1964年由張曦易所創(chuàng)用，其方法是在手術(shù)中取去竇內(nèi)粘膜時(shí)，保留內(nèi)側(cè)壁粘膜，將下鼻道對(duì)孔鼻腔粘膜分成上、下、后三方分別翻入竇內(nèi)，與竇內(nèi)粘膜縫合，吻合口縱橫徑如能保持1cm以上，就能達(dá)到長(zhǎng)期保持對(duì)孔通暢目的。

　　（3）口銜式自拉露鉤

1953年由作者制成。此器械之目的是代替專司拉鉤的助手，在繁忙工作中起到節(jié)約人力的作用。另外還可避免拉力過(guò)大和預(yù)防術(shù)后面頰部腫脹。咬肌的力量為45kg，而拉鉤所需力量不足4.5kg，故用口銜式自拉露鉤患者不會(huì)疲勞。此器械適用于下頜關(guān)節(jié)功能障礙、下列牙齒脫落或松動(dòng)的患者。

　　（4）擴(kuò)大自然口的上頜竇根治術(shù)

1993年蕭壁君等在行上頜竇根治術(shù)時(shí)，采取擴(kuò)大該竇自然孔的方法，以促進(jìn)竇內(nèi)引流，獲得了較傳統(tǒng)手術(shù)更好的效果。