昏迷(coma)是處于對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，而且不能被喚醒去認(rèn)識(shí)自身或周圍環(huán)境，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)完全喪失;也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。顱內(nèi)病變和代謝性腦病是常見(jiàn)二大類病因。
昏迷(coma)是處于對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，而且不能被喚醒去認(rèn)識(shí)自身或周圍環(huán)境，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)完全喪失;也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。顱內(nèi)病變和代謝性腦病是常見(jiàn)二大類病因。
一)發(fā)病原因
在對(duì)昏迷的病因進(jìn)行分類的問(wèn)題上，國(guó)內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列3種。
1.Adams的昏迷病因分類 本分類主要根據(jù)有無(wú)腦局灶癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用。此種分類能較客觀地對(duì)昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用。
(1)無(wú)局灶癥狀和腦脊液改變：
①中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等。
②代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、艾迪生病危象、肝性腦病、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等。
③嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾、華弗綜合征等，腦脊液血性或白細(xì)胞增多，常無(wú)局灶性癥狀。
④循環(huán)休克。
⑤癲癇。
⑥高血壓病及子癇。
⑦高溫及低溫。
⑧腦震蕩。
(2)有腦膜刺激征、腦脊液血性或白細(xì)胞增多，常無(wú)局灶性癥狀：
①蛛網(wǎng)膜下隙出血。
②急性腦膜炎。
③某些腦膜炎。
(3)有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變：
①腦出血。
②腦梗死。
③腦膿腫。
④硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷。
⑤腦腫瘤。
⑥其他：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或疫苗接種后腦炎。
2.Plum學(xué)派的分類 Plum學(xué)派(1979)對(duì)昏迷病因的分類，是應(yīng)用最廣的一種分類方法。他們根據(jù)瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸型式、運(yùn)動(dòng)功能等腦功能的床旁監(jiān)測(cè)，從神經(jīng)定位診斷的觀點(diǎn)出發(fā)，將昏迷的病因歸納為3類：
(1)幕上腫塊性病變：
①腦出血。
②腦梗死。
③硬膜下血腫。
④硬膜外血腫。
⑤腦腫瘤。
⑥腦膿腫。
⑦腦寄生蟲(chóng)病。
(2)幕下腫塊或破壞性病變：
①小腦或腦橋出血。
②腦干梗死。
③小腦膿腫。
④小腦或腦干腫瘤。
(3)彌漫性及代謝性病因所致：
①顱內(nèi)彌漫性病變：
A.顱內(nèi)感染(腦炎、腦膜炎)。
B.廣泛性腦挫傷。
C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。
D.高血壓腦病。
E.癲癇。
②代謝性腦病：
A.缺氧或缺血。
B.低血糖。
C.輔酶缺乏。
D.內(nèi)源性臟器功能衰竭。
E.外源性中毒。
F.內(nèi)分泌病。
G.體溫調(diào)節(jié)障礙。
3.國(guó)內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類 將昏迷分為全身性疾病和顱內(nèi)病變兩大類。
(1)顱內(nèi)疾病：
①局限性病變：
A.腦血管病：腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。
B.顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲(chóng)囊腫等。
C.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。
②腦彌漫性病變：
A.顱內(nèi)感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染。
B.彌漫性顱腦損傷。
C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。
D.腦水腫。
E.腦變性及脫髓鞘性病變。
F.癲癇發(fā)作。
(2)顱外疾病(全身性疾病)：
①急性感染性疾病：各種敗血癥、感染中毒性腦病等。
②內(nèi)分泌與代謝性疾病(內(nèi)源性中毒)：如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、黏液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。
③外源性中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等。
④缺乏正常代謝物質(zhì)：
A.缺氧(腦血流正常)：血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等;血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
B.缺血(腦血流量降低)：見(jiàn)于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病、高黏血癥;血壓降低的各種休克等。
C.低血糖：如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過(guò)量及饑餓等。
⑤水、電解質(zhì)平衡紊亂：如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。
⑥物理性損害：如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。
急性呼吸道梗阻
窒息：由于昏迷患者各種反射減弱或消失，口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物被吸入而引起。
舌后墜：因舌根后墜阻塞咽喉通道，致呼吸道完全或部分梗阻。防治措施：務(wù)必保持呼吸道的通暢，取側(cè)臥位，仰頭時(shí)頭側(cè)向一方，及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，如出現(xiàn)舌后墜用舌鉗拉出，緊急情況下可先行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。
褥 瘡
由于昏迷患者大腦皮層高度抑制，致全身代謝營(yíng)養(yǎng)及各種生理功能都受到影響，又長(zhǎng)期處于某一被動(dòng)體位，皮膚受壓特別是皮下脂肪，骨骼突出以及血流較差的部位最易發(fā)生褥瘡。防治措施：病情許可應(yīng)及早翻身，每2小時(shí)1次，對(duì)受壓部位的皮膚用紅花酒精作按摩。若病情較重，不宜翻動(dòng)的患者，可輕輕將手伸向患者受壓部位進(jìn)行按摩。注意保持皮膚清潔干燥，床單平整清潔無(wú)皺。若已發(fā)生，應(yīng)按各期褥瘡進(jìn)行及早處理。并在骨骼突出處給予軟墊等減少受壓。
感 染
口腔感染：昏迷患者吞咽發(fā)射遲鈍或消失，口鼻腔分泌物積聚，易引起細(xì)菌或真菌感染。
呼吸道感染：由于昏迷時(shí)呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，喉頭分泌物積聚，嘔吐物誤吸等，發(fā)生墜積性肺炎等引起。防治措施：重視口腔清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天用2％蘇水擦洗口腔2次，若有真菌感染可涂制菌霉素甘油。有口腔潰瘍可擦錫類散，必須保持呼吸道的通暢，定時(shí)翻身拍背，利于體位變動(dòng)促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物排出或便于吸引,吸引時(shí)動(dòng)作要輕,保證其有效性,勿損傷黏膜。
肺水腫、靜脈炎
昏迷患者心動(dòng)功能差，多因大量或快速增加血容量不能代償而發(fā)生急性右心衰或肺水腫。因痛覺(jué)喪失，刺激性液體及藥物對(duì)血管本身，皮下組織都有刺激，久之會(huì)造成不同程度的靜脈炎。防治措施：控制輸液滴速，一般20～40滴/分，并根據(jù)病情不斷調(diào)整。掌物藥物的性質(zhì)、濃度，對(duì)有刺激的藥物，切忌外漏，避免對(duì)血管損害。此外，保證患者的肢體處于功能體位，協(xié)助患者作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、維持肌肉的收縮功能，從而保持肢體關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)。
昏迷患者覺(jué)醒狀態(tài)喪失，臨床表現(xiàn)為患者的覺(jué)醒-睡眠周期消失，處于持續(xù)的“深睡”之中，不能覺(jué)醒。患者的知覺(jué)、注意、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動(dòng)全部喪失。對(duì)自身和外界環(huán)境毫不理解，對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)。對(duì)簡(jiǎn)單的命令不能執(zhí)行。給予強(qiáng)烈的疼痛刺激，除有時(shí)可出現(xiàn)痛苦表情或呻吟外，完全無(wú)意識(shí)性反應(yīng)。
根據(jù)覺(jué)醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容及軀體運(yùn)動(dòng)喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同，臨床上通常將昏迷分為4個(gè)階段。
1.淺昏迷 臨床表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語(yǔ)言喪失，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)罕見(jiàn)，對(duì)外界的各種刺激及內(nèi)在的需要，完全無(wú)知覺(jué)和反應(yīng)。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可見(jiàn)患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無(wú)明顯改變。大小便潴留或失禁。
2.中度昏迷 病人的睜眼、語(yǔ)言和自發(fā)性運(yùn)動(dòng)均已喪失，對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見(jiàn)到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過(guò)度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)。大小便潴留或失禁。
3.深昏迷 全身肌肉松弛，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)及去皮質(zhì)強(qiáng)直。眼球固定，瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4.腦死亡 表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔擴(kuò)大固定，腦干反射消失，并伴有體溫、血壓下降。腦電沉默，腦血管造影不顯影等。此時(shí)即使心跳仍在維持，但全腦功能永不恢復(fù)，一定時(shí)間內(nèi)心跳也終將停止。
昏迷的預(yù)防主要是做好并發(fā)癥的預(yù)防。
????? (1)飲食護(hù)理應(yīng)給予病人高熱量容消化流質(zhì)食物;不能吞咽者給予鼻飼鼻飼食物可為牛奶米湯菜湯肉湯和果汁水等另外也可將牛奶雞蛋淀粉菜汁等調(diào)配在一起制成稀粥狀的混合奶鼻飼給病人每次鼻飼量200～350毫升每日4～5次鼻飼時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病人所用餐具的清洗消毒
(2)保持呼吸道通暢防止感冒長(zhǎng)期昏迷的病人機(jī)體抵抗力較低要注意給病人保暖防止受涼感冒病人無(wú)論取何種臥位都要使其面部轉(zhuǎn)向一側(cè)以利于呼吸道分泌物的引流;當(dāng)病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時(shí)要及時(shí)吸出或摳出;每次翻身變換病人體位時(shí)輕扣病人背部等以防吸入性或墜積性肺炎的發(fā)生
(3)預(yù)防褥瘡昏迷病人預(yù)防褥瘡最根本的辦法是定時(shí)翻身一般每2～3小時(shí)翻身一次另外還要及時(shí)更換潮濕的床單被褥和衣服現(xiàn)介紹：人翻身法(以置病人于左側(cè)臥位為例)：第一步家屬站于病人右側(cè)先使病人平臥然后將病人雙下肢屈起;第二步家屬將左手臂放于病人腰下右手臂置于病人大腿根下部然后將病人抬起并移向右側(cè)(家屬側(cè))再將左手放在病人肩下部右手放于腰下抬起移向右側(cè);第三步將病人頭頸軀干同時(shí)轉(zhuǎn)向左側(cè)即左側(cè)臥位;最后在病人背部頭部各放一枕頭以支持其翻身體位并使病人舒適
(4)預(yù)防燙傷長(zhǎng)期昏迷的病人末梢循環(huán)不好冬季時(shí)手腳越發(fā)冰涼家人在給病人使用熱水帶等取暖時(shí)一定要注意溫度不可過(guò)高一般低于攝氏50度以免發(fā)生燙傷
(5)防止便秘長(zhǎng)期臥床的病人容易便秘為了防止便秘每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物每日早晚給病人按摩腹部3天未大便者應(yīng)服用麻仁潤(rùn)腸丸或大黃蘇打片等緩瀉藥必要時(shí)可用開(kāi)塞露幫助排便
(6)防止泌尿系感染病人如能自行排尿要及時(shí)更換尿濕的衣服床單被褥如病人需用導(dǎo)尿管幫助排尿每次清理病人尿袋時(shí)要注意無(wú)菌操作導(dǎo)尿管要定期更換幫助病人翻身時(shí)不可將尿袋抬至高于病人臥位水平以免尿液返流造成泌尿系感染
(7)防止墜床躁動(dòng)不安的病人應(yīng)安裝床擋必要時(shí)使用保護(hù)帶防止病人墜床摔傷
(8)預(yù)防結(jié)膜角膜炎對(duì)眼睛不能閉合者可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布以防結(jié)角膜炎的發(fā)生
(9)一般護(hù)理每天早晚及飯后給病人用鹽水清洗口腔每周擦澡1～2次每日清洗外陰一次隔日洗腳一次等。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
在問(wèn)病史和全面而有重點(diǎn)查體基礎(chǔ)上，重點(diǎn)是檢查意識(shí)障礙患者的生命體征、神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。
必要的有選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、尿素氮、尿常規(guī)。
其他輔助檢查：
必要的有選擇性的輔助檢查項(xiàng)目包括：肛門(mén)指診、胃內(nèi)容物鑒定、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。
1、昏迷病人的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質(zhì)，減少體內(nèi)代謝產(chǎn)氨。能量供應(yīng)應(yīng)適當(dāng)控制，每日供給6.7MJ肝性腦病的食療原則。
2、對(duì)于昏迷患者每日蛋白質(zhì)供給量控制在0.5g/kg/人左右，以后每隔2~3d調(diào)整一次供給量，但最大限量不超過(guò)1g/ kg/人。若有血氨增加同時(shí)又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，在2~3d內(nèi)不宜給予動(dòng)物蛋白質(zhì)，以后從0.2~0.3 g/ kg/人開(kāi)始供給，每隔2~3d調(diào)整一次。對(duì)患有腎功能不全或肝腎綜合癥的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，特別是動(dòng)物性蛋白。
3、膳食中脂肪量以每日30~40g為宜，為防止供給熱能不足，可采用脂肪乳化劑，既可提高能量，同時(shí)也可預(yù)防腹瀉。
4、維生素供給應(yīng)充足，尤其是維生素C的供給量應(yīng)更多一些，以利解毒。低蛋白飲食常會(huì)導(dǎo)致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏，應(yīng)在飲食之外予以補(bǔ)充。研究表明肝衰竭時(shí)腦中銅、鋅降低，可能為肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治療中應(yīng)注意鋅、銅的補(bǔ)充。
5、水和鹽的供給視有無(wú)腹水和水腫而定，若伴有腹水或水腫者，應(yīng)給予低鹽或無(wú)鹽飲食，并需限制液體。
背部受撞擊至昏迷急救要點(diǎn)
①把患兒放置呈容易呼吸的姿勢(shì)。避免彎曲頸部和背部，使其水平地躺在地上或木板上，將下頜上揚(yáng)，讓患兒容易呼吸。
②固定頸部和頭部，在頭部和頸部的周圍，放置卷成筒狀的毛巾、衣物或毛毯等物品，周圍再用石塊固定以免頸部和背部移動(dòng)。
③保持身體暖和，可將棉被、衣物或毛毯蓋在患兒身上。有傷口時(shí)用3％雙氧水消毒;有出血時(shí)則用干凈的布?jí)K予以壓迫止血。
④等候救護(hù)車或立即將患兒搬運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)行搶救。