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切口 胸骨正中切口是標準的體外循環心臟直視手術切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術。切口起自胸骨切跡稍下，達劍突下約5cm。
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鋸開胸骨 沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達胸骨后;然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風(電)動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。
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切開心包 縱行正中切開心包，上達升主動脈反折部，下達膈肌，切口下段向兩側各切一側口以利顯露。之后將心包切緣縫合于雙側胸骨外的軟組織，用撐開器撐開胸骨，顯露心臟[圖1-1～3]。
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心外探查 探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發現的畸形。
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建立體外循環
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⑴腔靜脈套帶：先將主動脈和肺動脈間的間隙分開，行升主動脈套帶，牽拉升主動脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內側，用直角鉗沿上腔靜脈內側繞過其后套帶。用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。
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⑵動脈插管：在升主動脈的遠端，用7號線作兩個同心荷包縫合，均不穿透血管，縫于主動脈的外膜，荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圓(尖)刃刀在荷包中央切一略小于動脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時將動脈插管送入升主動脈切口內，立即收緊兩個荷包線的止血器，并用粗絲線將動脈插管與止血器固定在一起。最后將動脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機連接。
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⑶腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，套以止血器，然后切口，插入上下腔靜脈插管(一般先插經心耳上腔管)，收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此結扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機連接。
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⑷冷心停搏液灌注插管：在升主動脈根部前側外膜作一褥式縫合，將其套入止血器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進入升主動脈內，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。
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⑸左心引流插管：可選用下列二者之一：
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左房引流 于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器，在褥式縫線圈內切一小口后，將左房引流管插入左心房，收緊止血器，并用粗絲線結扎，把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機連接。
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左室引流 某些病人應用左室引流效果更佳，在左室近心尖無血管區作一褥式縫合，套上止血器，在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機系統。
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檢查所有管道及其連接均無錯誤，肯定各通道沒有任何障礙，即可開始體外循環，并行循環數分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進入完全體外循環，此時上、下腔靜脈血液完全經插管流入人工心肺機，不流入右房。同時進行血液降溫。
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⑹阻斷升主動脈：在全身溫度降到30℃左右時，提起升主動脈套帶，用主動脈阻斷鉗，阻斷升主動脈。立即由主動脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液(10～15ml/kg)，同時心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏[圖1-4]。
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體外循環的運轉指標如下：
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平均動脈壓 33～33kpa(60～90mmhg)。
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中心靜脈壓 0.59～18kpa(6～12cmh2o)
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體溫 一般手術28℃左右;復雜心臟手術可用深低溫20℃～25℃.
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心肌溫度 保持在15℃～20℃。
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流量 50～60ml/kg為中流量;70～80ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應高于成人。
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稀釋度 細胞壓積一般在25%～30%左右。
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血氣分析 pao2 13～26kpa(100～200mmhg)。
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pvo2 3～3kpa(25～40mmhg)。
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ph 35～45。
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paco2 6～0kpa(35～45mmhg)。
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尿量 2～10ml/kg/小時。
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血鉀 在體外循環運轉過程中k+保持在4～6mmol/l，每小時應給氯化鉀1～2mmol/kg。
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肝素化 人體按3mg/kg;預充液1mg/100ml;運轉1小時后，經人工心肺機補充肝素半量。運轉過程中act應保持在600秒左右。
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終止體外循環
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⑴復溫：心內主要操作完成后，可開始復溫，但心臟局部仍需要低溫保護。
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⑵排氣：心臟切口縫合完畢即可進行心尖插針排氣，主動脈根部插針排氣，或將灌注針拔掉，通過主動脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內冰屑或冰鹽水清除。
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⑶開放主動脈：開放升主動脈阻斷鉗，此時應保證左心引流通暢，防止左心膨脹。
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⑷去顫：開放升主動脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動復跳，如不復跳，可用電擊去顫，一般用直流電5～50瓦稍。去顫前應查血氣及離子，如不正常，應立即給以糾正，保證在生理條件下復蘇成功。復跳后應保持一段時間心臟處于無負荷跳動，以利心肌功能恢復。
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⑸輔助循環：復蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環轉變成為并行循環，以輔助心臟搏動，降低心臟負擔。心內操作時間越長，需要輔助循環的時間也越長，以利心臟代謝及功能的恢復。
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⑹停止體外循環：體外循環停機的條件是：①體溫達36℃;②平均動脈壓8～66kpa(60～80mmhg);③手術野無重要出血;④血氣分析報告正常;⑤血離子正常;⑥無嚴重心律紊亂。停機前可使用血管擴張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機內存血逐漸減少，對人體實現正平衡。到停機時，機內只留下最低限度維持運轉所必需的血量。停機后要繼續用動脈泵緩慢輸血，以防止血量不足，也要防止輸入速度過快而致心臟膨脹，損害心肌功能。
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⑺中和肝素：根據act測定值計算魚精蛋白用量;或按1∶1的數量給魚精蛋白中和體內肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足。
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⑻補充鉀：終止體外循環之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時最易發生低血鉀所致心律紊亂。補鉀量應根據尿量及血清鉀的監測：一般每排出500ml尿應輸入0.7～0g氯化鉀，為防止液體過度負荷，可用6∶1000～15∶1000氯化鉀溶液靜脈點滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內插管輸入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。
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⑼補充血容量：停機后，創面仍不斷失血，加上利尿(尿流常較快)，因此應立即輸入新鮮血及血漿以補充血容量之不足。血與血漿的比例可根據細胞壓積及血紅蛋白測定數值來決定。
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⑽拔管：停機之后，在病情穩定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房內。如病情繼續穩定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機內血液，應盡可能早拔除動脈插管。同時在主動脈插管處的結扎線范圍內注射魚精蛋白，經主動脈內注射魚精蛋白極少引起血壓下降。
北京協和醫院
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