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腦血管畸形手術

腦血管畸形手術術前準備

  • 1

    由于有多發的可能，術前應作全腦血管造影或雙側頸動脈造影，或按畸形血管部位推測，加作椎動脈造影。典型的腦動靜脈畸形包括供應動脈、畸形灶及引流靜脈三部分。通過造影應查清供應動脈來源及引流靜脈走向，畸形灶的部位及范圍，有無血腫等合并癥，以及病人有無它處畸形等，才能制訂出完善的手術計劃，也是手術成功的關鍵。

  • 2

    對于復雜的動靜脈畸形，為了對付術中大出血，備血要充足(較大的腦動靜脈畸形應備血1500～2000ml)，止血的器械及藥物亦需齊全，可備兩套吸引器。術前做好兩處靜脈輸液，備好動脈輸血器械。按全麻術前給藥。

  • 3

    如有條件，手術應在可以造影的手術臺上進行，以便必要時術中造影。

腦血管畸形手術手術過程

  • 1

    準備性手術　對于頸動脈及其分支主干為腦動靜脈畸形供應動脈的手術，術中欲控制頸動脈血液供應時，取仰臥位，頭部轉向健側。局麻后，在甲狀軟骨平面，沿胸鎖乳突肌前緣作縱形切口。切開頸闊肌，向外拉開胸鎖乳突肌，切開頸動脈鞘，分離出頸內動脈，用膠皮圈繞過，但暫不阻斷其血流。切口塞入干紗布保護好，以備術中必要時暫時控制出血。

  • 2

    體位、切口(以較多見的大腦半球額頂葉病灶為例)　病人側臥，作額頂部大馬蹄形切口[圖⑴]，前方應能顯露中央前回，并把整個病灶包括在手術視野中，切口中線在矢狀線上，以便顯露大腦半球縱裂。

  • 3

    開顱　按頭皮顱骨瓣開顱常規處理，但要注意以下幾點：①頭皮、顱骨出血常較多，有時像腦膜瘤，故頭皮要分段切開，認真止血;頭皮和骨瓣可分別翻開。②如前中央回的粗大血管與硬腦膜明顯粘連，不要勉強掀開，可以留下小塊硬腦膜[圖⑵]。③如掀開骨瓣時已經撕破血管，可用小塊肌肉或明膠海綿壓迫，并縫合于硬腦膜上[圖⑶]，不可結扎血管，否則術后可發生偏癱或癲癇。④頭皮骨瓣形成后，將骨窗邊緣出血處涂以骨蠟，滲血的靜脈及蛛網膜粒用腦棉覆蓋，可止血和預防氣栓形成。

  • 4

    鑒定中央回及供血動脈　單憑解剖位置來確定運動區還不夠準確，可用電刺激器來鑒定。主要供血動脈直徑比正常動脈粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管內主要系動脈血，符合造影片上的定位，可根據以上條件來確定。但有時由于動、靜脈血相混，血管壁本身也具缺陷，無法確定時，可用小鑷子或動脈瘤夾夾住血管，觀察片刻。如系動脈，其遠端將變為藍色靜脈血;反之，如系靜脈，則無此改變[圖⑷]。

  • 5

    結扎供血動脈　確定動靜脈畸形在大腦皮層的范圍及供血動脈后，用銀夾夾住或絲線結扎供血動脈，但應保留供應前中央回區域的血管[圖⑸]。如主要供血動脈來自大腦中動脈，可先把側裂小心分開，顯露大腦中動脈，上血管夾暫時控制血運6～8分鐘，迅速分出其供應血管瘤的分支，上銀夾后切斷[圖⑹]，然后放開小血管夾。總之，應盡量把主要供血動脈結扎，而且越靠近血管瘤越好。此時，應可見到血管瘤變小及血管癟縮，如未癟縮，應考慮深部尚有主要供血動脈，分離時應注意顯露并予處理。

  • 6

    分離血管瘤　在緊貼血管瘤的周圍，電凝及切開皮層3～4mm深(已上銀夾的動脈應予切斷)[圖⑺]。用腦壓板(深部要用帶燈腦壓板或冷光源)及吸引器在直視下小心地分離邊吸引，但絕不能盲目亂掏，以免引起洶涌出血。遇到較大血管，常用動脈瘤針帶線作雙重結扎后切斷。也可雙側上銀夾后在中間電凝并切斷[圖⑻⑼]，但銀夾必須比血管的直徑長，如無大型銀夾，可用腦動脈瘤夾。再逐步把畸形灶分離翻轉，找到深部主要供血血管，牢固結扎后切斷，即可摘除腦動靜脈畸形灶[圖⑽]。

  • 7

    瘤腔止血　血管瘤取出后，將活動性出血點用雙極電凝或銀夾止血[圖⑾]。然后放入一團帶線的濕腦棉，用吸引器吸引，使腦棉與瘤腔壁附著[圖⑿]，待幾分鐘后，細心、緩慢地將腦棉掀起，滲血處耐心細致地用雙極電凝分別止血。如此反復處理，出血即會停止。關顱前把生理鹽水充滿瘤腔，并再次觀察有無滲血;如有，則繼續處理，直至放在瘤腔內的生理鹽水保持澄清，并在撤去降壓藥復壓后或壓迫頸靜脈仍不出血為止。

  • 8

    關顱　緊密縫合硬膜腦，顱骨窗緣硬腦膜懸吊縫合。顱骨窗內硬腦膜過分松弛過，可作一硬腦膜懸吊線，從顱骨瓣相應部位鉆一小孔，將懸吊線引至顱骨外，與骨膜縫合結扎，以盡量消滅硬腦膜外間隙，減少術后血腫形成的機會。硬腦膜下和硬腦膜外各放一引流管并另作切口引出。

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