三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
消除一切感染病灶。
糾正營養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。
糾正心力衰竭,或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。
術前48小時停用毛地黃類藥及利尿藥。
術前1周用普通飲食,以利調整電解質平衡,如病人長期服用利尿藥,則術前1周將口服氯化鉀適量增加,以利克服體內鉀的不足。
術前3日開始用抗生素預防感染,手術當日術前用藥時,給一個劑量抗生素。
重癥病人術前1周起靜脈點滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液(gik),以保護心肌。
術前應對病人進行心理治療,消除顧慮,增強醫(yī)患合作。讓病人了解手術過程可能出現的各種情況,以利病人主動配合。
顯露心臟,建立體外循環(huán)。
心臟切口
⑴經右室切口:常用。在心外檢查震顫部位,與冠狀血管平行,斜行切開右室心肌。注意保護冠狀血管,不得損傷[圖5-1]。
⑵經右房切口:從右房通過三尖瓣進行較低位置的室缺修補,或高位膜部缺損,具有左室右房漏者,顯露相當滿意,而心臟負擔較經右室切口輕得多,對有肺動脈高壓者尤為有利。
⑶經肺動脈切口:通過肺動脈瓣修補干下型缺損。
⑷經左室切口:肌部缺損,尤其是多發(fā)、篩板狀缺損,右室切口顯露不佳者可作左室切口,清楚顯露缺損。
顯露缺損部位 用牽引線和拉鉤輕柔拉開心壁切口,仔細尋找缺損部位。如被腱索或乳頭肌覆蓋,可繞粗絲線輕柔牽開。如找不到缺損口,可請麻醉師擴肺,使肺內血液進入左心室,并從缺損口涌入右室,從而發(fā)現缺損[圖5-2]。
修補缺損
補片修補:如果缺損較大,直徑在5cm左右,左向右分流量較多,肺動脈壓較高,應該用滌綸片修補。以修補膜部缺損為例:
⑴間斷褥式縫合后下緣:顯露全部缺損后,用3-0或4-0雙頭針滌綸線加墊片先在后下緣離邊緣約0.5cm處沿邊緣方向作3~4針褥式縫合,每針寬3~4mm。縫針不要穿透室間隔全層,深度達室間隔厚度的一半即可,以免損傷傳導束。各褥式間斷縫針之間的距離要小,以免出現間隙,修補不全。褥式縫線之一除穿過室間隔肌肉之外,同時應穿過三尖瓣隔瓣根部貼近瓣環(huán)部位,使室間隔與三尖瓣之間不致遺漏空隙[圖5-3]。
⑵縫滌綸片:將各間斷褥式縫式穿過比缺損稍大的滌綸片后下緣,分別收緊、結扎牢靠(因滌綸線較滑,線結應打6個)。除保留最上和最下一針縫線外,剪除多余線頭[圖5-4]。
連續(xù)縫合 用一長線將缺損其余邊緣與滌綸片連續(xù)縫合,上、下線頭與保留的間斷褥式線頭結扎。結扎前應予擴肺或向左室灌水排氣。在三尖瓣隔瓣部位均應在根部,緊靠瓣環(huán)縫合;最上一針瓣根部縫線應與室上嵴一起穿過、拉緊,以免中間留有空隙[圖5-5~6]。
直接縫合:如缺損較小,四周有完整的白色纖維環(huán)存在,且肺動脈壓不高,可作直接縫合。
⑴間斷褥式縫合:根據缺損大小,先作1~2針帶墊片褥式縫合,每針均穿透纖維緣,不予結扎[圖7-1]。
⑵8形或連續(xù)縫合:同樣在纖維環(huán)作8形或連續(xù)縫合。一般1、2個8形縫合即能包括缺損全長。縫合后即予擴肺或將左室內灌水排氣后結扎[圖7-2]。
⑶結扎褥式縫線:最后將間斷褥式縫線結扎[圖7-3]。
檢查修補是否徹底 如在建立體外循環(huán)時已作左房或左室引流,可經引流管注入鹽水,觀察修補部位有無殘留缺損,溢出鹽水。如無引流管,可請麻醉師擴肺。如發(fā)現缺損部位仍有鹽水或血涌出,說明尚有殘留缺損,即應在溢血部位加作褥式或8形縫合,直至不再有溢血為止。
縫合心肌切口 如作心房或肺動脈切口,可用無創(chuàng)傷針線連續(xù)褥式加連續(xù)單純雙重縫合關閉切口;如作心室切口,可同樣用連續(xù)褥式加連續(xù)單純雙重縫合,也可用來回雙重連續(xù)單純縫合關閉切口。遇有漏血時,可用干紗布輕輕壓迫止血。如漏血較多,壓迫不能止血時,可加作間斷單純或褥式或8形縫合。
復跳、拔除管道、縫合胸壁切口。
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