三級(jí)甲等綜合醫(yī)院國(guó)營(yíng)
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級(jí)甲等醫(yī)院,是國(guó)家衛(wèi)生健康委指定的全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心,最早承擔(dān)高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國(guó)家 級(jí)
1.術(shù)中發(fā)生出血是動(dòng)脈導(dǎo)管手術(shù)中最嚴(yán)重的問(wèn)題。主要是在分離導(dǎo)管的后側(cè)時(shí)發(fā)生出血(尤其在靠近肺動(dòng)脈端的后下緣最容易分破),其次是在結(jié)扎時(shí)發(fā)生撕裂出血,或因?qū)Ч茔Q脫落而致大出血。因此,除應(yīng)正確選擇結(jié)扎術(shù)或切斷縫合術(shù)外,還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
?、欧蛛x導(dǎo)管時(shí)(尤其是分離后側(cè))要小心、仔細(xì)。
⑵如病人有肺動(dòng)脈高壓,且手術(shù)中血壓上升,可進(jìn)行暫時(shí)性控制性低血壓麻醉,有助于防止導(dǎo)管破裂大出血。
⑶如一旦發(fā)生出血,術(shù)者必須鎮(zhèn)靜,先用手指壓迫止血,看清出血點(diǎn)后,仔細(xì)進(jìn)行修復(fù);或用兩把導(dǎo)管鉗各自?shī)A住導(dǎo)管的兩端,甚至也可夾住部分主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈壁。如出血較大,或由于部位顯露不利,止血困難,則可分離主動(dòng)脈,切斷、結(jié)扎附近幾支肋間動(dòng)脈,在導(dǎo)管近端和遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈套帶或上動(dòng)脈導(dǎo)管鉗控制出血;如肺動(dòng)脈端出血不能控制,則可切開(kāi)心包,夾住肺動(dòng)脈阻斷血流。立即吸盡手術(shù)區(qū)血液,迅速將導(dǎo)管切斷縫合,盡快恢復(fù)主、肺動(dòng)脈血流。一般降主動(dòng)脈常溫下阻斷15分鐘尚不致引起嚴(yán)重后果,如采用低溫麻醉,阻斷降主動(dòng)脈時(shí)間可大大延長(zhǎng),只要鎮(zhèn)靜搶救,縫合時(shí)間是足夠的。
2.導(dǎo)管手術(shù)可能發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,但不多見(jiàn)。如能將導(dǎo)管周?chē)能浗M織分離干凈,則喉返神經(jīng)已排除在導(dǎo)管包膜之外,無(wú)論切斷或結(jié)扎導(dǎo)管均不致?lián)p傷喉返神經(jīng)。
3.在分離導(dǎo)管的肺動(dòng)脈側(cè)前壁時(shí),可能發(fā)現(xiàn)有延伸的心包膜覆蓋,應(yīng)用鑷子提起,用刀或剪銳性分離。拉開(kāi)心包后,才能結(jié)扎或切斷導(dǎo)管。如心包膜被損傷,可溢出少量心包腔積液,但并不妨礙手術(shù),可不縫合;如影響手術(shù)野,可縫合破口。
4.結(jié)扎或鉗夾導(dǎo)管之前,應(yīng)先壓迫導(dǎo)管阻斷血流5分鐘,如不發(fā)生心跳加快、肺迅速充血、血壓下降或下肢紫紺等情況,即證明可以結(jié)扎或切斷;否則,說(shuō)明并存有其他先天畸形,導(dǎo)管系代償通道,就不應(yīng)結(jié)扎。
5.結(jié)扎導(dǎo)管時(shí),雙手必須有支持點(diǎn),操作平穩(wěn)而輕柔,防止失手而撕傷導(dǎo)管。結(jié)扎時(shí)用力要均勻,不能用暴力。結(jié)扎的松緊程度主要根據(jù)術(shù)者感覺(jué),也可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈震顫是否完全消失。結(jié)扎過(guò)緊容易切斷管壁,發(fā)生出血;過(guò)松則沒(méi)有完全阻斷導(dǎo)管,達(dá)不到目的。此外,結(jié)扎線應(yīng)與導(dǎo)管垂直,企圖過(guò)分向主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈端靠近結(jié)扎時(shí),由于導(dǎo)管后側(cè)分離有限,必然造成結(jié)扎線與導(dǎo)管不垂直,術(shù)后可因血管搏動(dòng)產(chǎn)生結(jié)扎線結(jié)松弛,發(fā)生結(jié)扎術(shù)后導(dǎo)管再通。
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