三級甲等綜合醫(yī)院國營
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術前要詳作喉鏡檢查,判斷癌腫是侵犯一側(cè)或雙聲帶,并通過喉側(cè)位X線拍片、喉部體層折片、必要時CT掃描等確定癌腫的部位和浸潤的范圍以及甲狀軟骨是否累及等。
取仰臥位,墊高肩部,頭向后仰,旁置沙袋固定。
切口自舌骨上緣至胸骨上窩作正中線垂直切口。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。
分離喉周諸肌先分離胸骨甲狀肌,再分離甲狀舌骨肌,將其切斷、結(jié)扎。暴露甲狀軟骨翼板。
分離軟骨膜檢查甲狀軟骨有無癌腫侵犯,若該軟骨完整,則將其外軟骨膜正中切開,向兩側(cè)作書頁狀分離(圖1)。
切斷或分離甲狀腺峽部緊貼氣管正中前壁,分離甲狀腺峽部,用血管鉗夾緊后,于中線切斷,以絲線作貫穿縫合結(jié)扎。
氣管切開于頸段氣管第3~4環(huán)行氣管切開,并由此導入氣管插管。
開窗于環(huán)甲膜處開一小窗,向聲門下窺視,明確腫瘤范圍,以判斷作次全喉切除可全喉切除(圖2)。
側(cè)進途徑若聲門下侵犯不明顯,則從健側(cè)或病變較少一側(cè)的甲狀軟骨板距外后緣1/3處,取側(cè)途徑以圓鋸鋸開甲狀軟骨板,自下而上,自病變較少一側(cè)至主要病變側(cè),進入喉腔作次全喉切除(圖3、4、5)。病變側(cè)的甲狀軟骨板在根除病變的原則上,若軟骨板完整未受腫瘤侵犯,可距外后緣1/4處鋸斷加以保留,作為新喉的后支架。取側(cè)途徑的次全喉切除術能避免常規(guī)的正中線喉裂開術易接觸癌腫,難以控制安全邊緣的缺點。該途徑有較遠地離開癌腫區(qū),能清楚地在明視下翻開喉腔,易于控制切取安全邊緣,減少復發(fā)的優(yōu)點。
再造聲門將兩側(cè)胸骨舌骨肌膜帶蒂游離,移植于喉腔內(nèi),作為喉腔的襯里,并折疊成聲門狀(圖6)。再造新聲門,并以喉擴張水囊固定。
舌骨轉(zhuǎn)移分離舌骨上下緣附著的肌叢,將其一側(cè)在外緣1/5處切斷,另側(cè)帶蒂向前下方作180°轉(zhuǎn)位,依次縫合,作為再造新喉的前支架。
若病變范圍較廣,需作喉切除術,不能保留喉返神經(jīng),不能保持正常的梨狀窩結(jié)構(gòu)時,則游離出兩側(cè)喉返神經(jīng),并連同其支配的部分環(huán)杓肌纖維,將該神經(jīng)肌肉瓣移植于新喉的側(cè)后壁,以求恢復新聲口的括約反射作用。再造梨狀窩結(jié)構(gòu)的方法是:相當于頸段氣管上口后方的喉咽粘膜區(qū),設計出左右兩個袋狀結(jié)構(gòu),以腸衣線貫穿縫合,并固于胸鎖乳突肌的外側(cè)下段,形成新的梨狀窩,以求改善吞咽功能。
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