三級甲等綜合醫(yī)院國營
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慢性膿胸病人由于長期化膿性感染,血漿蛋白消耗很多,體質(zhì)都比較差,甚至有肝、腎淀粉樣變,而手術(shù)時的組織破壞很大,出血又很多。因此,術(shù)前應(yīng)增加營養(yǎng),糾正貧血,改善一般情況,并應(yīng)每日起床活動,增強(qiáng)呼吸功能和循環(huán)功能。
手術(shù)應(yīng)在沒有急性感染的情況下進(jìn)行。結(jié)核性膿胸繼發(fā)化膿性感染時,應(yīng)先反復(fù)作胸腔穿刺,并向胸內(nèi)注射青霉素,以控制繼發(fā)感染。如不能控制,則先作胸腔引流,待繼發(fā)感染被控制以后,再作胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。無論是結(jié)核性或化膿性膿胸,在作胸廓成形術(shù)前,應(yīng)作胸腔穿刺,抽盡積膿。注入抗生素,盡量減少術(shù)中對切口的污染機(jī)會。
術(shù)前1~2日(或更多幾日)開始抗生素治療。結(jié)核性膿胸病人,術(shù)前1周開始抗結(jié)核藥物治療。
攝正、側(cè)位X線片,確定膿腔大小和位置。
體位、切口 與胸膜外胸廓成形術(shù)相同。切口上、下端高度根據(jù)膿腔部位而定。如原來有胸壁瘺管或引流口,應(yīng)將管口周圍瘢痕組織一并切除。
切開膿腔,刮除肉芽 在骨膜下切除膿腔下部的肋骨一段,經(jīng)肋床切開增厚的胸膜,吸盡積膿,迅速刮除膿腔壁層和臟層的肉芽組織,以減少胸膜面的出血[圖1-1]。
切除肋骨 查清膿腔大小,將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范圍應(yīng)較膿腔四周大2~3cm,使胸壁肌肉能滿意下陷,填塞膿腔底部[圖1-2]。
切除壁層胸膜 將各條肋間肌束、肋骨骨膜及肋間血管和神經(jīng)一并分離后保留;切除增厚的壁層胸膜,邊緣部和外傾斜,使成碟狀,以利填塞[圖1-3]。
肋間肌填塞膿腔 如膿腔底不深,肋間肌下沉后可以接觸到腔底,即可開始縫合。如肋間肌不能觸及腔底,可逐條交替將肋間肌束前端或后端(或在中段)切斷,使肌束下塌,填塞膿腔底部。為了促使臟層胸膜面生長肉芽,還可以將其作#形切開[圖1-4]。如有支氣管胸膜瘺,可用肋間肌覆蓋固定,或先將瘺口附近的臟層膿腔壁切除,然后覆蓋肌肉。
胸壁肌填塞和引流、縫合 分離切口附近胸壁肌肉,用細(xì)腸線將肌肉間斷褥式縫合固定在臟層胸膜上;如有可能,可將切口兩側(cè)肌肉重疊;如兩側(cè)肌肉不能拉攏,可作成肌瓣填塞。先不結(jié)扎,在徹底沖洗及撒入青、鏈霉素粉劑后再扎緊縫線。縫針不要太多、太密,以利引流[圖1-5]。在肌肉外置2~3條香煙引流或軟膠皮管引流后,分別縫合皮下組織和皮膚,用碎紗布加壓包扎[圖1-6]。
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