亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥大致可分為兩類(lèi)：心血管本身和其他臟器受累，前者包括心衰，心律失常，心肌和(或)心包膿腫及感染性動(dòng)脈瘤;后者包括各臟器栓塞和神經(jīng)精神方面的并發(fā)癥，分述如下：

　　1.心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)

　　心衰是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是致死的主要原因，早期感染性心內(nèi)膜炎由于瓣膜受累尚輕，心功能多能代償，隨著病情進(jìn)展，一旦引起瓣膜穿孔或瓣下裝置如乳頭肌，腱索斷裂時(shí)，則可引起急性瓣膜關(guān)閉不全，或使原有瓣膜病變加劇，導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂和心臟負(fù)荷(尤其是前負(fù)荷)加重，常可產(chǎn)生進(jìn)行性心衰，若不及時(shí)處理，因頑固性心衰致死，尤以嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全預(yù)后最差，一旦確立瓣膜嚴(yán)重?fù)p毀的診斷，筆者認(rèn)為，在積極抗感染，抗心衰(如限制水，鈉和強(qiáng)心，利尿，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥等)基礎(chǔ)上，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)，相反，片面強(qiáng)調(diào)內(nèi)科抗菌治療，指望內(nèi)科情況改善或病情穩(wěn)定后再手術(shù)，則往往失去手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)閲?yán)重瓣膜損毀藥物治療只能暫時(shí)改善心功能，它不能～6個(gè)月，視病情繼續(xù)內(nèi)科隨訪(fǎng)治療或擇期手術(shù)矯治為好，感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)心衰除上述原因外，感染毒素，心肌炎，心肌膿腫，心律失常，甚至冠脈栓塞引起心肌梗死等等，均可引起和(或)加重心衰，在處理心衰時(shí)也應(yīng)加以考慮，并作相應(yīng)處理，必須指出，有時(shí)雖感染性心內(nèi)膜炎治愈也可產(chǎn)生進(jìn)行性心衰，可能與下列因素有關(guān)：

①感染性心內(nèi)膜炎受侵犯的心瓣膜因瘢痕攣縮或引起瓣膜扭曲畸形，導(dǎo)致瓣膜啟閉功能障礙;

②感染性心內(nèi)膜炎受侵犯過(guò)的瓣膜較為脆弱，可隨時(shí)發(fā)生穿孔或破裂;

③主動(dòng)脈瓣膨脹瘤形成，特別是合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可影響瓣膜啟閉功能，一旦發(fā)生上述情況常需手術(shù)治療。

　　2.心律失常

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，有1/3～1/2感染性心內(nèi)膜炎病人有各種心律失常，當(dāng)然部分心律失常可能與原有的基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，感染性心內(nèi)膜炎所致心律失常以室性期前收縮最常見(jiàn)，其次是房顫，而房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯較少見(jiàn)，且多發(fā)生于累及主動(dòng)脈瓣的感染性心內(nèi)膜炎，當(dāng)感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)心衰，尤其是頑固性心衰時(shí)，心律失常的發(fā)生率也隨之增加，尤以室性心律失常最為多見(jiàn)，兩者可互為因果而加重病情，不少感染性心內(nèi)膜炎病人因嚴(yán)重室性心律失常致死，故必須積極治療，其治療原則和其他心臟病所致者相似，頻發(fā)室性期前收縮一般情況下可用胺碘酮0.2g，或美西律0.15～0.2g，均3次/d，待室性期前收縮控制后減量維持，室性心動(dòng)過(guò)速首選利多卡因50～100mg靜脈注射，也可用胺碘酮150～250mg加50%葡萄糖20ml靜脈注射，必要時(shí)電擊復(fù)律，首次電能為100～150J(焦耳)，室顫時(shí)按心臟驟停搶救，感染性心內(nèi)膜炎并三度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，引起心排血量明顯降低者，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器，在基層也可用0.5～1mg異丙腎上腺素加入500ml輸液內(nèi)靜脈滴注，此外，阿托品，山莨菪堿等也可酌情選用。

　　3.心肌和(或)心包膿腫

　　多由金葡菌或其他毒力較強(qiáng)的化膿菌所致，心肌膿腫可多發(fā)性或單發(fā)性，臨床上多見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎，隨病情進(jìn)展也可由幾個(gè)膿腫融合成一個(gè)大的膿腫，甚至導(dǎo)致心臟穿孔，心包膿腫多由心肌膿腫直接播散，蔓延或破潰入心包腔所致，多發(fā)性小灶性心肌膿腫主要針對(duì)病因，采用大劑量敏感的抗生素治療，對(duì)單個(gè)而巨大的心肌膿腫，在積極內(nèi)科抗感染基礎(chǔ)上，有人主張穿刺引流，心包膿腫可按化膿性心包炎處理，必要時(shí)做心包穿刺或切開(kāi)引流，常能取得較好的療效。

　　4.感染性動(dòng)脈瘤

　　真菌性感染性心內(nèi)膜炎最易并發(fā)感染性動(dòng)脈瘤，故多見(jiàn)于年老體弱和換瓣術(shù)后病人，偶爾感染性心內(nèi)膜炎也可引起動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤可發(fā)生于體內(nèi)任何部位的動(dòng)脈，但以大動(dòng)脈和中等動(dòng)脈尤為重要，尤其是供應(yīng)心，腦，腎等重要臟器的動(dòng)脈，可產(chǎn)生相應(yīng)的局部壓迫癥狀，動(dòng)脈瘤未破裂前也可無(wú)癥狀，一旦破裂可產(chǎn)生出血性休克或相應(yīng)臟器供血不足甚至壞死的癥狀，診斷感染性動(dòng)脈瘤有賴(lài)于提高對(duì)本病并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和提高警惕，必要時(shí)應(yīng)作超聲心動(dòng)圖，CT或血管造影確診，一般而言，動(dòng)脈瘤未破裂之前對(duì)人體影響不會(huì)太大，以積極治療感染性心內(nèi)膜炎為主，待感染性心內(nèi)膜炎控制后，視情況作定期隨訪(fǎng)或擇期施行動(dòng)脈瘤摘除術(shù)或血管移植術(shù)，對(duì)于巨大薄壁動(dòng)脈瘤，特別是有隨時(shí)破裂傾向者，應(yīng)與血管外科醫(yī)師共同制訂治療方案，必要時(shí)盡早施行手術(shù)，動(dòng)脈瘤一旦破裂，預(yù)后多較嚴(yán)重，有條件單位可緊急施行手術(shù)治療。

　　5.臟器栓塞

　　多為亞急感染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落隨血流栓塞動(dòng)脈所致，臨床上以腦，腎，脾等栓塞最為常見(jiàn)，也最為重要，它是導(dǎo)致亞急感染性心內(nèi)膜炎致死，致殘的重要原因，近年來(lái)右心感染性心內(nèi)膜炎有增多趨勢(shì)，故肺栓塞已引起臨床日益關(guān)注，一旦發(fā)生栓塞，可產(chǎn)生相應(yīng)臟器供血不足和梗死的臨床表現(xiàn)，必須指出，小的栓塞可無(wú)癥狀，臨床上很難診斷，有時(shí)只能從尸檢中發(fā)現(xiàn)，此外，臟器栓塞不一定均發(fā)生在亞急性感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)期，在靜止期也可能發(fā)生，中山大學(xué)第一醫(yī)院曾遇到1例亞急性感染性心內(nèi)膜炎已治愈3年，因遺留在主動(dòng)脈瓣上的贅生物突然脫落導(dǎo)致腦栓塞的病人，因此，亞急性感染性心內(nèi)膜炎即使治愈，只要心內(nèi)膜遺留有贅生物，仍有可能引起臟器栓塞之虞，基于絕大多數(shù)巨大的心內(nèi)膜贅生物對(duì)抗生素治療效果差，贅生物深部細(xì)菌亦難以殺滅，有人試圖通過(guò)應(yīng)用抗凝劑來(lái)減小贅生物的體積，以提高抗生素療效和減少臟器的栓塞，盡管近年來(lái)新型抗凝劑不斷問(wèn)世，但抗凝療法的價(jià)值尚待進(jìn)一步研究，對(duì)于已發(fā)生栓塞的患者是否應(yīng)用抗凝劑也無(wú)定論，有跡象表明，對(duì)于RHIE所致肺栓塞，抗凝劑似有一定療效，但在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情，注意出血傾向，對(duì)于脾栓塞有人主張脾切除，而四肢動(dòng)脈栓塞目前已能用手術(shù)摘除栓子。

　　6.神經(jīng)精神方面的并發(fā)癥

　　對(duì)于一般性神經(jīng)精神癥狀，如頭痛，煩躁，眩暈等中毒癥狀，可對(duì)癥治療，腦栓塞所致神經(jīng)精神癥狀，其治療方法基本與其他原因所致腦栓塞相同。