顱咽管瘤并發(fā)癥

一、并發(fā)癥

　　顱咽管瘤生長緩慢，病程較長，主要損害視丘下部及周圍的結(jié)構(gòu)，引起內(nèi)分泌功能紊亂，視力，視野損害和顱內(nèi)壓增高，治療以手術(shù)為主，常見術(shù)后并發(fā)癥如下：

　　1.中樞性高熱

　　患者高熱持續(xù)不退，呈昏迷狀態(tài)，預(yù)后較差，通常予以對(duì)癥處理，原因可能是：

①顱咽管瘤切除時(shí)下丘腦功能受損，引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙而致高熱;

②囊性腫瘤內(nèi)的囊液刺激腦膜及下丘腦產(chǎn)生無菌性腦膜炎;

③手術(shù)所致血性腦脊液刺激引起發(fā)熱。

　　術(shù)后嚴(yán)密觀察熱型及持續(xù)時(shí)間，區(qū)別中樞性高熱與肺部，泌尿系感染所致高熱，發(fā)熱患者慎用冬眠藥物，以防引起意識(shí)障礙，術(shù)后給予頭枕冰袋，冰帽或全身冰毯，持續(xù)肛溫監(jiān)測(cè)，體溫迅速控制在38.5℃以下，為手術(shù)時(shí)下丘腦損傷所致。

　　2.意識(shí)障礙

　　主要是丘腦下部受損或顱內(nèi)壓增高引起，顱內(nèi)壓增高原因：

①術(shù)后血塊阻塞導(dǎo)水管致腦積水;

②手術(shù)止血不徹底引起硬膜下血腫或硬膜外血腫;

③手術(shù)刺激或電解質(zhì)紊亂引起繼發(fā)性腦水腫，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志及瞳孔的變化，尤其術(shù)后72h內(nèi)要觀察患者有無惡心，嘔吐及傷口張力增加，頸強(qiáng)直等癥狀，保持引流管暢通，注意觀察引流液顏色及量，對(duì)有意識(shí)障礙者，采用Glasgow昏迷計(jì)分法評(píng)價(jià)意識(shí)程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正確處理。

　　3.尿崩癥

　　在腫瘤全切除或根治性次全切除的病人幾乎不可避免地發(fā)生該并發(fā)癥，為手術(shù)時(shí)損傷垂體柄所致，垂體柄受損后，ADH的釋放是三時(shí)相的，最初，垂體柄受損后ADH釋放減少致尿崩;之后神經(jīng)垂體軸突末梢變性釋放出超生理量的ADH，這一釋放過程常見于垂體柄損傷后48～96h，如果此時(shí)給予患者長效(油劑)抗利尿制劑(通常給短效后葉加壓素)，就可能導(dǎo)致內(nèi)源性的ADH釋放而引起腎功能下降;當(dāng)變性的神經(jīng)末梢釋放的激素耗竭后，將再次發(fā)生尿崩，一般尿崩癥持續(xù)數(shù)天至2周可恢復(fù)，但亦有少數(shù)可為永久性尿崩癥，處理如下：

　　(1)重點(diǎn)觀察患者多飲，多尿，煩渴等表現(xiàn)及尿量，尿比重，記錄24h出入量，根據(jù)出入液量補(bǔ)充液體，尿量<5000ml/d，可不用藥物，神志清醒者囑多飲水;神志恍惚者，術(shù)后2～3h給予留置胃管，補(bǔ)充水分及營養(yǎng)，尿量>5000ml/d，尿比重<1.005，用垂體后葉素5U皮下注射，1次/d，或尿崩停0.3ml，1次/d，肌注，尿崩輕者通常先給氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，卡馬西平口服治療，嚴(yán)重者可應(yīng)用短效后葉加壓素，其間要注意控制入液量，以防止水中毒(此時(shí)病人可有水腫，抽搐等癥發(fā)生)。

　　(2)定期測(cè)血清鈉，鉀，氯，二氧化碳結(jié)合率，及酸堿度和血尿素氮等，術(shù)后3～5天每12小時(shí)測(cè)電解質(zhì)1次，若電解質(zhì)丟失，可按正常補(bǔ)充;若引起鈉滯留(血鈉升高及滲透壓增高)，應(yīng)限制鈉鹽攝入;低鈉低氯患者補(bǔ)充氯化鈉以防腦水腫;為防止低血鉀給予口服氯化鉀，尿量1000ml補(bǔ)氯化鉀1g，此外，須維持鉀，鈣，糖在正常水平。

　　4.循環(huán)衰竭

　　術(shù)前病人有明顯垂體功能減退者，術(shù)后易產(chǎn)生急性腎上腺皮質(zhì)衰竭現(xiàn)象，病人呈休克狀態(tài)，處理是術(shù)前應(yīng)予補(bǔ)充激素，術(shù)后有衰竭現(xiàn)象者給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，這不僅可以減少危象，也可減少下丘腦反應(yīng)及腦水腫，對(duì)中樞性高熱的預(yù)防亦有積極作用，但為減少諸如感染，消化道出血等并發(fā)癥，應(yīng)在術(shù)后4天逐漸減少用量，一般用維持量2周后逐步停止(垂體功能障礙明顯者除外)。

　　5.癲癇

　　因手術(shù)創(chuàng)傷和下丘腦牽拉受損，在麻醉清醒后發(fā)生癲癇，術(shù)前口服苯妥因鈉0.1g，3次/d;術(shù)畢肌注安定10mg或苯巴比妥0.1g以預(yù)防，術(shù)后監(jiān)測(cè)腦電圖或觀察患者有無口角抽動(dòng)，眼瞼震顫，手指抽動(dòng)等跡象，發(fā)現(xiàn)異常在抽搐前即及時(shí)用藥，癲癇發(fā)作時(shí)重復(fù)用藥，同時(shí)保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，防止腦組織缺氧。

　　6.消化道出血

　　因丘腦下部受損后反射性引起胃黏膜糜爛，潰瘍致上消化道出血及大量應(yīng)用皮質(zhì)激素后，病人可有黑便，嘔血，甚至急性胃穿孔等。

　　術(shù)后應(yīng)用甲氰咪呱，嚴(yán)密觀察血壓，脈搏及大便顏色，留置胃管者，觀察胃內(nèi)食物的消化情況及胃液顏色，突發(fā)嘔血，黑便，脈率快，經(jīng)輸血，冰鹽水洗胃，胃內(nèi)注入1000IU凝血酶，1次/4h，并應(yīng)用奧美拉唑，甲氰咪呱等，給予輸血，應(yīng)用止血?jiǎng)?，H2受體阻斷藥等，并禁食，胃腸減壓，停用激素等，必要時(shí)手術(shù)治療，使出血得到及時(shí)控制。

　　7.無菌性腦膜炎

　　系腫瘤囊內(nèi)容物在術(shù)中溢出刺激腦膜所致，為此，術(shù)中應(yīng)盡可能多地切除腫瘤，用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，術(shù)后可多次腰穿排放腦脊液，激素的應(yīng)用對(duì)緩解發(fā)熱等癥狀亦有幫助。

　　8.視力障礙

　　術(shù)中損傷視路及其供應(yīng)的血管可致視力障礙，尤其是視交叉前置型的腫瘤發(fā)生率較高，應(yīng)予注意。

　　9.垂體功能低下

　　尤其是術(shù)前有垂體功能減退者，一般較難恢復(fù)，患兒生長遲緩，身材矮小，性發(fā)育不全等，處理予以甲狀腺激素等藥物及加強(qiáng)鍛煉，可望有某些程度的恢復(fù)，但把握不大。

　　10.其他

　　顱咽管瘤瘤囊內(nèi)放射性核素內(nèi)照射治療后并發(fā)癥，各家報(bào)道可綜合為：損傷視神經(jīng)交叉，視束，下丘腦，放射性腦組織壞死，血管栓塞，以及放療誘發(fā)腫瘤等，極少數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)或死亡。