短暫性大腦缺血性發(fā)作疾病病因
一、發(fā)病原因
1.高血壓病
高血壓是目前公認的腦血管病最重要的、獨立的危險因素。高血壓無論發(fā)生在任何年齡和任何性別，無論是收縮期或舒張期血壓，還是平均血壓的增高，也無論是什么原因?qū)е碌母哐獕海际悄X血管病的危險因素。大腦是最易受高血壓影響的，對大腦的影響是通過高血壓對腦血管損害和壓力本身的作用引起的。
(1)血壓增高的程度與腦血管病危險的增加呈直接正函數(shù)關(guān)系。
若舒張壓持續(xù)≥12kPa(90mmHg)的人心血管病發(fā)病率和死亡率的危險增加。若降低舒張壓至12～14kPa(90～105mmHg)，可使腦血管病的危險下降35%～40%，冠心病事件降低15%～20%。干預(yù)試驗證明，當收縮壓≥21.33kPa(160mmHg)時，降壓治療能夠降低腦血管病的發(fā)生率。一般認為基礎(chǔ)收縮壓每升高1.33kPa(10mmHg)，舒張壓每增加0.66kPa(5mmHg)，腦血管病發(fā)病危險分別增高49%和46%。在過去20余年中，美國公民提高了高血壓的治療和控制率，使腦血管病病死率下降60%，冠心病病死率下降53%。這些均證明有效降壓可以減少心腦血管病(腦血管病及冠心病)的患病率。
(2)高血壓所造成的腦血管病的危險與年齡性別的關(guān)系：
腦血管發(fā)病率隨年齡增加而上升，我國城鄉(xiāng)調(diào)查資料表明75歲以上年齡組發(fā)病率為65～74歲組的1.6倍，為55～64歲組的4倍，為45～54歲組的8～9倍。為35～44歲組的30～50倍。腦血管病的發(fā)病、死亡均男性高于女性，西方國家男女之比為1.35∶1。1985年我國普查結(jié)果是男女腦血管病標化發(fā)病率之比為1.27∶1。
(3)高血壓患者如合并其他心臟疾病時，
腦血管病的危險性會相應(yīng)增加，如左心室肥厚、眼底動脈異常、心律失常等。或在原有心臟病的基礎(chǔ)上合并高血壓時，如風濕性心臟病、心肌梗死、心律失常等患者，其腦血管病的危險性也更為增加。
(4)腦血管病的發(fā)病率與死亡率與高血壓的地理分布相一致。
我國腦血管病發(fā)病率平均約為130/10萬，發(fā)病率較高地區(qū)為黑龍江、吉林、遼寧和河北等北方省份，與高血壓的發(fā)病地區(qū)分布一致，腦血管病發(fā)病率以由北向南從高到低的梯度遞降，并且城市高于農(nóng)村。
2.心臟疾病
心臟疾病是腦血管病第3位的危險因素。各種心臟病如風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病，以及可能并發(fā)的各種心臟損害如心房纖維顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、左心肥厚、細菌性心內(nèi)膜炎等，這些因素通過對血流動力學影響及栓子脫落增加了腦血管病的危險性，特別是缺血性腦血管病的危險。
3.糖尿病
臨床上反復(fù)發(fā)作的缺血性腦血管病患者中10%～30%有糖尿病病史。糖尿病患者中腦血管病發(fā)生率比沒有糖尿病的人群高10倍左右。糖尿病不僅引起微血管病變，也可以引起大血管病變，這些改變導(dǎo)致動脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙，從而促發(fā)缺血性腦血管病。
(1)糖尿病患者由于胰島素不足或增高引起各種類型的高脂血癥，或者血清脂質(zhì)水平正常，其運輸脂類的脂蛋白異常(如LDL增高)都可引起和促進動脈粥樣硬化的形成，LDL可以通過泡沫細胞產(chǎn)生，而促進動脈硬化的形成。
(2)糖尿病的代謝異常主要是胰島素的不足和血糖增高所致，病理表現(xiàn)在特殊的器官出現(xiàn)小動脈硬化。主要表現(xiàn)為細胞外的變化——糖化蛋白的出現(xiàn)和細胞內(nèi)的山梨醇濃度增高，使細胞滲透壓升高，細胞功能下降，出現(xiàn)蛋白變性，眼組織則出現(xiàn)白內(nèi)障，這些改變均屬于細胞內(nèi)的代謝變化。
4.腦動脈粥樣硬化
腦動脈粥樣硬化是全身動脈硬化的一部分，動脈內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊，斑塊表層的膠原纖維不斷增生及含有脂質(zhì)的平滑肌細胞增生，引起動脈管腔狹窄。甚至纖維斑塊深層的細胞發(fā)生壞死，形成粥樣斑塊，粥樣斑塊表層的纖維帽壞死，破潰形成潰瘍。壞死性粥樣斑塊物質(zhì)可排入血液而造成栓塞，潰瘍處可出血形成血腫，使小動脈管腔狹窄甚至阻塞，使血液供應(yīng)發(fā)生障礙。動脈粥樣硬化的病因主要有：高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等因素。動脈粥樣硬化的發(fā)病機制學說很多，如脂質(zhì)浸潤學說、內(nèi)膜損傷學說、受體學說、中層平滑肌細胞增生學說、血流動力學學說等。多數(shù)學者認為動脈粥樣硬化的發(fā)病機制是復(fù)雜的，是綜合性的較長過程。
5.血黏度增高
血黏度增高的患者，腦血流相對緩慢，使大腦相對缺血缺氧，同時血細胞比容，纖維蛋白原、血小板聚集性增高等，均可使血黏度增加，腦血流量下降，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。對于老年人極易導(dǎo)致腦缺血發(fā)作或腦梗死形成，增加腦血管病的危險性。
6.高脂血癥
我國15～69歲作過血脂檢查的人群中，高脂血癥者占40%。心腦血管疾病主要源于動脈粥樣硬化，而80%以上的動脈粥樣硬化由高脂血癥造成。高脂血癥是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要因素，過多的脂質(zhì)沉積于動脈內(nèi)膜，內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，局限性增厚，形成動脈粥樣斑塊，斑塊增多或增大使管壁硬化，管腔縮小或閉塞，造成供血部位缺血性損害，最終發(fā)生各器官功能障礙。
7.吸煙和酗酒等不良生活習慣
(1)吸煙是各種腦血管病，尤其是缺血性腦血管病的危險因素，并且每天吸煙量和持續(xù)時間長短也與腦血管病發(fā)病率成正比。長期吸煙可使血液黏滯度增加，血管壁損害，促使腦血管病的發(fā)生和發(fā)展。吸煙可以導(dǎo)致膽固醇及三酰甘油水平均升高，高密度脂蛋白降低，這種現(xiàn)象在同時酗酒者中更為明顯。
(2)酗酒者的腦血管病發(fā)病率是普通人群的4～5倍，有報道認為乙醇中毒對促發(fā)腦血管病來說，與高血壓、糖尿病、吸煙等有同樣的危險性。同時酒的熱量高，飲酒過度可加重肥胖，過度飲酒可增加癌癥、肝硬化高血壓、心肌損害及猝死的危險。但少量飲酒可能使心腦血管病的危險度下降。
8.無癥狀性頸動脈病變
頸部血管雜音是腦血管病的一個危險指征，當與高血壓同時存在時，腦血管病發(fā)病率更高。無癥狀性的頸動脈雜音，在45歲以上的人口中約占5%，并且隨著年齡的增長而增多。腦血管病和頸動脈雜音有相關(guān)性，雜音的范圍和腦血管病部位有相關(guān)性。
9.肥胖
肥胖是一種疾病，是一種多見于生活條件較好的人群中的營養(yǎng)不良性疾病，是由于營養(yǎng)過剩所造成。特點是機體脂肪和脂肪組織過多，超過了正常生理需要，并有害于身體健康。關(guān)于肥胖能否作為腦血管病的危險因素，各研究結(jié)果不一致。多數(shù)學者認為，肥胖多與高血壓、糖尿病、心臟病等因素有關(guān)，它可能通過這些因素起作用，因此可能不是腦血管病的獨立危險因素。肥胖患者不僅有較高的死亡率，而且有潛伏糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病等疾病的可能。
10.年齡和性別
高齡和男性是腦血管病的重要的獨立危險因素。腦血管病的發(fā)病率和死亡率隨年齡增長而增高。隨著年齡的增長，腦血管病的發(fā)病率呈指數(shù)增加，且每增加5歲腦血管病的發(fā)病率幾乎增長1倍。腦血管病發(fā)病率男性高于女性30%。婦女絕經(jīng)后的腦血管病的發(fā)病率明顯高于絕經(jīng)前。
11.家族史
直系親屬中有腦血管病的人患腦血管病的危險性較大。由于腦血管病患者的家族中高血壓、心臟病、糖尿病的患病率也相對很高，所以遺傳因素本身的獨立作用尚待進一步研究。可能是多基因遺傳性疾病。
12.不良飲食結(jié)構(gòu)
過度進食動物性脂肪，特別是含高膽固醇的食物，高熱量、高鈉鹽、低鉀鹽、低鈣鹽的食物，以及飲食生活不規(guī)律等，容易誘發(fā)脂類代謝紊亂，水、電解質(zhì)紊亂而發(fā)生疾病，如肥胖、高脂血癥、高血壓等。
13.其他因素
如血管病變、口服高濃度雌激素類避孕藥、氣溫寒冷、缺乏鍛煉、業(yè)余生活單調(diào)、血管性頭痛、對頻發(fā)負性事件的應(yīng)激、A型行為、精神質(zhì)內(nèi)向性格和感染(尤其是顱內(nèi)感染)等，均可增加腦血管病的危險性。
二、發(fā)病機制
短暫性腦缺血發(fā)作(TCIA)的病理學基礎(chǔ)就在于由于特定的原因引起腦血管的相對短暫性狹窄，導(dǎo)致了腦的灌注量隨之出現(xiàn)暫時性不足，所供血的腦組織功能也出現(xiàn)了可逆性的功能缺損。由于沒有形成完全的供血阻斷及相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)存在，所以在發(fā)病因素消失后，這種缺損的腦功能亦隨之恢復(fù)。其主要機制如下。
1.血流動力學與血液成分異常學說
腦動脈粥樣硬化等病因，可使頸動脈和椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞或狹窄，此時，在腦局部供血只能勉強維持的狀態(tài)下，如有側(cè)支循環(huán)障礙，例如患者突然發(fā)生一過性血壓過低，腦血流量減少，而導(dǎo)致TCIA發(fā)作，待血壓回升，側(cè)支循環(huán)恢復(fù)時，臨床癥狀又消失。
由此有人認為血壓下降過快和幅度過大是產(chǎn)生腦缺血的原因之一。但由于腦血循環(huán)自動調(diào)節(jié)作用，血壓下降時，腦血流阻力也下降，故血壓下降未必會影響腦血流量，只有在腦動脈狹窄、腦血循環(huán)自動調(diào)節(jié)障礙、血壓下降低于臨界水平時才會出現(xiàn)臨床癥狀。
此外，各種影響血氧、血糖、血脂以及血液黏滯度和凝固性的改變和血液病理狀態(tài)(紅細胞增多癥、白血病、異常蛋白血癥、血小板增多癥)，以及影響心輸出量的疾病如心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌損害，亦可使腦局部血流量突然減少成為TCIA的誘發(fā)因素。腦微動脈在長期痙攣和高血壓的機械性沖擊的影響下，可發(fā)生纖維性壞死、管腔阻塞，其支配的腦組織可因血液供應(yīng)被暫時中斷而導(dǎo)致腦缺血發(fā)作。
2.微栓塞學說
短暫性腦缺血發(fā)作的重要發(fā)病機制是微栓塞學說。
本學說認為，頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)動脈硬化狹窄處的附壁血栓脫落、膽固醇結(jié)晶脫落、硬化斑塊脫落及其中的血液分解物、血小板聚集物等游離脫落后形成的微栓塞，阻塞了腦部動脈，引起局部缺血癥狀。由于機體的自身調(diào)節(jié)作用，在血管內(nèi)的微血栓是一個不斷產(chǎn)生又不斷被溶解的過程，特別是在腦動脈硬化的患者中，膽固醇斑塊不斷向血液中脫落小的碎屑，這些小的粒子在層流的血液中往往被運送到同一下級血管中，當這種小的脫落物在微小動脈中不能通過時，即出現(xiàn)了小的腦動脈栓塞，這就是為什么TCIA反復(fù)發(fā)作的患者往往表現(xiàn)出同一臨床體征的原因。由于TCIA的病因大多與動脈粥樣硬化有關(guān)，這些動脈粥樣硬化發(fā)生的微栓子可來自頸內(nèi)動脈顱外段，也可因頸部動脈受壓或損傷(如頸部按摩)而致。
3.腦血管痙攣學說
腦血管痙攣是由于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)有動脈硬化斑塊、管腔狹窄，使該處產(chǎn)生血流漩渦，為維持腦血流量，當血流漩渦也加速時，對該區(qū)動脈壁引起機械性刺激，導(dǎo)致動脈局部血管痙攣而出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，漩渦減速時，血流恢復(fù)正常。臨床癥狀消失。
4.血管因素學說
頸部動脈扭曲、過長、打結(jié)或椎動脈受頸椎骨增生骨刺壓迫，當轉(zhuǎn)頭時即可引起TCIA發(fā)作。
