一、病因
APF按病因可分為腎性(約占40%)、腎前性(約占55%)和腎后性(約占5%)。
1.腎性
原因：因患有下述病癥，使腎小球?yàn)V過率(GFR)降低。
①腎小球、小管間質(zhì)或血管炎癥
②低灌注或腎毒性物質(zhì)損害導(dǎo)致小管細(xì)胞損害，即為急性腎小管壞死
③血栓形成導(dǎo)致栓塞性腎血管阻塞或血管運(yùn)動(dòng)性腎病(vasomotor nephropathy)
(1)急性腎小球腎炎和(或)血管炎：
肺出血腎炎綜合征，急性鏈球菌感染后腎炎，急性彌漫性狼瘡性腎炎，急進(jìn)性腎炎，紫癜性腎炎均可引起。
(2)急性腎小管壞死：
①腎毒性物質(zhì)損傷：
以下物質(zhì)可引起腎小管中毒壞死：
A.內(nèi)源性：如溶血，橫紋肌溶解，草酸鹽，尿酸，漿細(xì)胞病惡病質(zhì)(如骨髓瘤)。
B.外源性：
生物毒素：如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生魚膽、毒蕈等。
試劑：有機(jī)溶劑(如乙醇、四氯化碳)，重金屬類(如汞、鉛、砷、鉍等)，X線造影劑，免疫抑制劑(如環(huán)孢素)，化療制劑(如順鉑、氨甲蝶呤、絲裂霉素)。
抗生素：如氨基糖苷類，四環(huán)素，頭孢菌素類，萬古霉素，兩性霉素B，多黏菌素等。
殺蟲劑、殺真菌劑。
②急性腎缺血：如燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大出血及嚴(yán)重失鹽、脫水，急性肌紅蛋白尿，革蘭陰性桿菌敗血癥等造成腎臟缺血、缺氧，使急性腎小管壞死。
(3)急性間質(zhì)性腎炎：感染(如流行性出血熱等)或感染變態(tài)反應(yīng)，藥物變態(tài)反應(yīng)(如青霉素族，磺胺藥，止痛藥或非甾體類抗炎藥等)均可引起。
(4)急性腎實(shí)質(zhì)壞死：急性腎髓質(zhì)壞死及急性腎皮質(zhì)壞死。
(5)腎血管疾患：過敏性血管炎，壞死性血管炎，腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞，惡性高血壓，雙側(cè)腎靜脈血栓形成，敗血癥引起的彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。
(6)其他：移植腎的急性排斥反應(yīng)等。
2.腎前性
原因：各種原因引起血容量絕對或相對不足而導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重缺血、腎小球灌注不足，腎小球?yàn)V過率(GFR)降低。
(1)腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂：如非甾體類抗炎藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物的應(yīng)用。
(2)全身性血管擴(kuò)張：過敏反應(yīng)，使用降壓藥，敗血癥和擴(kuò)血管藥物過量。
(3)低血容量：如大出血，胃腸道失液(如腹瀉、嘔吐、胃腸減壓)，腎臟失液(如滲透性利尿、利尿劑、腎上腺功能不全)，皮膚丟失(如燒傷、大量出汗)，第三間隙失液(如胰腺炎、腹膜炎、大面積損傷伴擠壓傷)。
(4)心輸出量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死。
(5)全身性或腎血管收縮：麻醉，大手術(shù)，α腎上腺素能激動(dòng)藥或高劑量多巴胺，肝腎綜合征。
特點(diǎn)：腎臟本身無器質(zhì)損害，消除病因后腎功能可恢復(fù)。
3.腎后性
原因：腎以下尿路梗阻，使腎盂積水，腎間質(zhì)壓力升高，腎實(shí)質(zhì)因此受擠壓而損害。長時(shí)間的尿路梗阻造成反射性使腎血管收縮，腎臟發(fā)生缺血性損害。
(1)膀胱頸梗阻：結(jié)石，神經(jīng)源性膀胱，癌瘤，血塊。
(2)輸尿管梗阻：結(jié)石，輸尿管先天狹窄，腫瘤壓迫，血塊或壞死腎組織(乳頭)脫落，腹膜后纖維化。
(3)尿道梗阻：先天性瓣膜，尿道狹窄，騎跨傷，包莖，尿道損傷。
二、發(fā)病機(jī)制
腎小球?yàn)V過率(GFR)減低達(dá)正常水平50%以下，血清肌酐很快升高>176μmol/L(2.0mg/dl)，血尿素氮(BUN)同時(shí)升高，并引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀。
急性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制不僅復(fù)雜，而且不同情況的機(jī)制又不一樣。
目前關(guān)于腎缺血、中毒引起的急性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制，有多種學(xué)說。
1.腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說
腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變是急性腎衰發(fā)生的重要機(jī)制，這些改變包括：
①血管內(nèi)凝血
②腎血流量急劇減少。
③腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。
④腎小球小動(dòng)脈收縮：可由內(nèi)皮素、腎素-血管緊張素、前列腺素、交感神經(jīng)、氧自由基及其他(如兒茶酚胺、抗利尿激素(ADH)、血小板活化因子(PAF)等)引起。
⑤腎小球超濾系數(shù)(kf)降低。
2.急性腎小管損害學(xué)說
①腎小管阻塞學(xué)說：各種管型阻塞，間質(zhì)水腫壓迫，腎小管上皮受損腫脹，均可填塞腎小管，引起少尿、無尿。
②腎小管反漏學(xué)說：腎小管腔內(nèi)液漏入間質(zhì)，壓迫毛細(xì)血管，使腎血流減少，導(dǎo)致少尿或無尿。
③髓襻升支厚壁段(mTAL)與近端直小管(S3)缺血缺氧時(shí)更易于損傷，通過球管反饋使腎實(shí)質(zhì)缺血而進(jìn)一步加重?fù)p傷。
3.細(xì)胞學(xué)機(jī)制
①TP耗竭通過：通過增高細(xì)胞內(nèi)游離鈣等途徑改變細(xì)胞骨架，損傷細(xì)胞。ATP耗竭是ATN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。
②細(xì)胞凋亡的作用：發(fā)生ARF病過程中出現(xiàn)兩次凋亡，分別在腎損傷后及恢復(fù)期。因此細(xì)胞凋亡在ARF的發(fā)生與恢復(fù)中均起重要作用。
③腎小管結(jié)構(gòu)與功能異常：各種因素使細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞間緊密連接和細(xì)胞-基質(zhì)的黏附作用喪失，加上形成的各種管型等因素，使腎小管的結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞。
④生長因子的作用：發(fā)生ARF時(shí)，反應(yīng)性基因c-fos、egr-1表達(dá)上調(diào)，表皮生長因子及胰島血糖素等表達(dá)升高，促進(jìn)細(xì)胞再生、組織修復(fù)。
⑤血管活性物質(zhì)作用：內(nèi)皮素等系統(tǒng)釋放的物質(zhì)收縮腎血管并損傷腎小管上皮細(xì)胞。
