一、發病原因

　　現已明確Hp感染為慢性胃炎的最主要的病因，有人將其稱為Hp相關性胃炎。但其他物理性、化學性及生物性有害因素長期反復作用于易感人體也可引起本病。病因持續存在或反復發生即可形成慢性病變。在芬蘭農村用隨機抽樣的方法作胃黏膜檢查，證實慢性萎縮性胃炎是一種慢性進行性病變，先有淺表性炎癥最后變為不可逆的萎縮性炎癥。從臨床觀察也有證據說明這一問題。青年人多為淺表性胃炎，老年人多為萎縮性胃炎;淺表性胃炎與萎縮性胃炎又常同時存在于同一個病人;另外回顧性胃黏膜活組織檢查，也發現一部分淺表性胃炎數年之后可變為萎縮性胃炎。目前認為慢性胃炎是由多種因素作用造成。

　 　1.幽門螺桿菌感染　

1982年Marshall和Warren首先分離出一種微嗜氧，觸酶陽性，具有尿素酶活性的革蘭陰性螺旋菌，3μm×0.5μm大小，呈彎曲狀或S字形，一端？？2～6根帶鞘鞭毛。活動性胃炎95%有此種細菌感染，起初命名為彎曲菌樣微生物(CLO)，以后又更名為幽門彎曲菌(pylobacter pylori)，1989年根據其生化和形態學特點再次更名為幽門螺桿菌。我們通過臨床研究證實Hp在慢性活動性胃炎的檢出率達98%～100%，說明了慢性胃炎，尤其是慢性活動性胃炎與Hp的感染關系密切。1985年Marshall，1987年Morris二人自己作為志愿者口服Hp引起急性胃炎，經抗生素治療痊愈。1987年Lam bert用乳豬成功的建立Hp的胃炎的動物模型。至此Hp已基本符合Koch提出的關于病原菌的標準。

　　Hp引起胃炎的主要機制有以下幾個方面：

　　(1)Hp呈螺旋形，具有鞭毛結構，可在黏液層中自由泳動。

　　(2)Hp在黏液上具有靶位，可與上皮細胞及黏液的糖蛋白和糖脂靶位結合。

　　(3)與黏膜細胞緊密接觸，可與上皮細胞“接觸墊座”(attachment pedestal)樣結構，而使微絨毛脫落，細胞骨架破壞。

　　(4)產生多種酶及代謝產物，如尿素酶及其產物氨，過氧化物歧化酶，蛋白溶解酶，磷脂酶A2和C。我們的實驗證實Hp陽性個體胃黏膜和胃液氨明顯高于Hp陰性個體，說明尿素酶在胃內水解大量尿素產生大量氨，而氨在動物實驗可造成顯著的胃黏膜損害。

　　(5)細胞毒素(cytotoxin)可引起細胞的空泡變性。

　　(6)Hp感染后引起胃上皮細胞釋放IL-1、8等細胞因子和TNF2等因子，引起中性粒細胞從血管內移行到胃上皮處并被激活，它可以釋放代謝產物和蛋白溶解酶，使胃黏膜損害。同時它還可以引起單核細胞、嗜堿性細胞、嗜酸性細胞等激活，進一步加重胃黏膜的損害。

　　(7)免疫反應：Hp感染后可以通過細胞免疫、體液免疫(產生抗體)和誘發機體的自身免疫反應，引起或加重胃炎的形成。

　　由于Hp的感染，黏膜固有層出現大量單核細胞浸潤，上皮細胞被破壞與細菌的浸潤程度及細菌與細胞接觸的緊密程度成正比。當中性粒細胞出現時為炎癥活動的指標。表面黏液消失，細胞變性壞死，大量中性粒細胞穿過腺頸部進入腺窩，形成腺窩膿腫(管型)，使腺體的再生受到極大的影響。中性粒細胞浸潤明顯時，細菌與細胞的接觸率反減少，可能是免疫反應的結果，細菌表面被IgG包繞防止其與細胞的接觸。

　　2.遺傳因素

A型胃炎(胃體胃炎)的遺傳傾向Varis和Siurala做了大量的工作，他們發現惡性貧血的一級親屬胃體胃炎的發病率明顯高于一般人群，嚴重萎縮性胃炎發生的危險性是隨機人群的20倍。他們認為其中起作用的是一常染色體顯性遺傳基因。對胃竇胃炎的研究發現亦有家庭聚集現象。因此，人體的遺傳易感性在慢性胃炎發病中起著一定的作用。

　　3.年齡

臨床統計結果顯示慢性胃炎的發生與年齡呈顯著的正相關。年齡愈大，胃黏膜功能，“抵抗力”也愈差，容易受外界不利因素的影響而造成損傷。

　　4.吸煙

嚴重吸煙者胃炎的發生率可升高。Eward發現每天吸煙20支以上的人40%可發生胃黏膜炎癥。Oddson等的胃黏膜活檢檢查亦顯示這一聯系。

　　5.飲酒

Beaumont通過胃瘺病人最早觀察到酒精可使胃黏膜產生片狀潮紅，以后又通過胃鏡觀察也證實了這一點，但停止飲酒后即恢復。 Wood用盲目活檢法觀察慢性嗜酒者51例均有淺表性胃炎，但停止飲酒即恢復，若長期持續不停，可發展為慢性萎縮性胃炎。Palmer也發現飲酒的士兵有胃的淺表性炎癥，停飲3周后炎癥即可消失。Wolf通過1006例的調查未發現飲酒與胃炎有密切關系，有炎癥的病例多半年齡較大，所以除了酒精的因素之外認為年齡也是一個重要因素。動物實驗高濃度酒精可形成急性胃損傷但不能形成慢性胃炎，低濃度的酒精對胃黏膜不但無害反而有保護作用，推測低濃度的酒精可提高胃黏膜的前列腺素水平，前列腺素對胃黏膜有保護作用。我們的觀察材料提示慢性胃炎飲酒者也不多見。

　　6.食物刺激

各種佐料和刺激性食物可促進胃酸的分泌，但未能證明可引起慢性胃炎。

　　7.藥物

非甾體抗炎藥類(NSAIDs)如阿司匹林和保泰松可引起胃黏膜糜爛，糜爛愈合后可遺留有慢性胃炎。還有一些抗生素對胃黏膜亦有一定損害，但目前尚無證據說明長期服用可引起萎縮性胃炎。

　　8.缺鐵性貧血

很多事實說明缺鐵性貧血與萎縮性胃炎關系密切。Badanoch報道缺鐵性貧血50例，正常胃黏膜、淺表性胃炎及萎縮性胃炎各占14%、46%及40%。但是貧血引起胃炎的機理尚不明了。有些作者認為胃炎是原發病，因為胃炎胃酸低致使鐵不能吸收，或因胃炎出血以致形成貧血;另一種意見是先有貧血，因為身體內鐵缺乏使胃黏膜更新率受影響容易發生炎癥。或因缺鐵致使含鐵酶系統缺乏，影響胃黏膜代謝，給鐵劑治療后可以恢復。更有人認為缺鐵性貧血是一個癥候群，其原因是多方面的，除以上所說的原因之外，還可與免疫和遺傳因素有關。

　　9.金屬接觸

鉛作業工作者胃潰瘍發病率高，根據作者對胃黏膜活組織檢查發現萎縮性胃炎發病率也增高。Polmer稱之為排泄性胃炎(excretion gastritis)。除鉛外很多重金屬如汞、碲、銅及鋅等對胃黏膜都有一定的損傷作用。

　　10.溫度

過冷過熱的食物或飲料或用于治療目的的冰水洗胃均可引起胃黏膜損傷。Hirai用46℃的食物長期喂養動物可引起胃炎。Roshitoshi給犬注射50～58℃的水300ml于胃內，半年至少72次，有些犬可以引起胃黏膜炎癥。與此相反Perry等用冰凍或熱水灌喂動物，可產生急性炎癥，重者可造成死亡，存活者有1例長期無酸。EwARDS等發現喝熱茶與胃炎有密切關系。長期熱損傷可能是造成慢性炎癥的一個因素。

　　11.放射

放射治療潰瘍病或其他腫瘤，可使胃黏膜損傷甚至萎縮。但不能解釋一般萎縮性胃炎的發病原因。

　　12.胃內潴留

任何原因引起的長期胃內潴留均可引起胃炎，常為胃竇部的淺表性炎癥，但也可以廣泛存在。

　　13.十二指腸液反流

對慢性胃炎病人作胃鏡檢查時，常可發現黏液池中有黃綠色膽汁，另外當幽門開放時可見膽汁逆流甚至向胃內噴射。Siurula及Tawast曾在胃液中發現牛黃膽酸鈉及其他表面張力減低物質。這些物質正常存在于膽汁中，因膽汁反流進入胃內，說明胃炎與膽汁有密切關系。也有人用99Tc標記的食物，觀察胃十二指腸反流情況，發現部分胃炎病人有反流。用0.01%的鵝去氧膽酸飼養小白鼠，每只25mg/d，即可造成慢性萎縮性胃炎，或用犬作成膽囊胃瘺也可以有同樣結果。Black證實膽汁可以破壞胃黏膜屏障因而發生胃炎，胃大部切除、胃腸吻合術后膽汁反流入胃，胃炎的發生率也增高。Lawson曾證實，十二指腸液的反流，特別是混有胰液時可形成溶血卵磷脂對胃黏膜屏障有破壞作用。故有人稱之為反流性胃炎。de Plessis并定出反流的病理診斷標準即：①上皮增生重者呈乳頭狀;②腺體萎縮——特別是幽門腺，腺窩延長;③胃體假幽門腺化生、杯狀細胞出現;④炎癥細胞浸潤;⑤組織化學染色PAS物質減少。臨床診斷很難掌握。作胃鏡時如發現胃液中含有黃綠色膽汁，甚至胃竇黏膜黃染可供臨床診斷參考，但需以下條件：①術前未用任何藥物;②病人合作、操作順利、無惡心;③未注入氣體。

　　14.免疫因素

近年來關于免疫與慢性特別萎縮性胃炎的關系報道較多。最初發現的是內因子抗體(intrinsic factor antibody，IFA)，它分為兩型，I型IFA又稱阻斷抗體，能防止維生素B12與內因子結合，以致B12不能吸收。此種抗體在惡性貧血病人陽性率高達60%，一般萎縮性胃炎病人陽性率則很低，Strikland報道70例萎縮性胃炎IFA陽性者僅9例，Ⅱ型IFA也稱結合抗體，能與內因子-B12復合物結合阻礙其吸收。這型抗體在惡性貧血病人陽性率為30%。兩型抗體雖均能妨礙B12吸收，但以胃液中的抗體作用最強，血中抗體作用弱。如兩種抗體同時存在則作用更強。

　　以往認為惡性貧血系因缺內因子造成，實際是黏膜萎縮、IFA陽性，阻滯B12吸收的結果。

　　其次是PCA，1963年Irvin首次報道，在惡性貧血病人的血清及胃勻漿中存在PCA。最高陽性率可達90%，一般萎縮性胃炎在20%～60%。本院資料為11%。全胃切除后4～6個月PCA滴度下降甚至消失。

　　甲狀腺病、糖尿病及缺鐵性貧血等也可以陽性。

　　1979年Vandelli在B型萎縮性胃炎病人發現胃泌素分泌細胞抗體(GCA)，106例中8例陽性;A型35例無1例陽性。惡性貧血51例全部陰性(多合并A型萎縮性胃炎)，其他自身免疫病121例有2例陽性，作為對照的輸血員115例全部陰性。此外還發現細胞介導免疫，用各種免疫指標如淋巴細胞轉化、巨噬細胞移動抑制、各種皮膚試驗及腫瘤細胞殺傷試驗等均證實有細胞免疫存在。動物試驗細胞免疫現象與胃黏膜病變同時發生。而自身免疫抗體則須在病變發生后4～8周始能出現。因而認為細胞免疫比體液免疫在解釋發病機制上更為重要。

　　給各種動物包括大鼠、兔、狗及猴等注射同種或異種胃液、胃黏膜勻漿、PCA或IFA，動物胃黏膜可以發生萎縮性病變。4～8周后PCA呈陽性反應，胃酸分泌低下但無明顯的炎性細胞浸潤。

　　Glass曾提出免疫反應損傷胃黏膜的假說。各種有害因素造成胃黏膜損傷，釋放抗原并致敏免疫細胞引起免疫反應;然后圓形細胞趨向抗原產生抗體即PCA，PCA在壁細胞內形成抗原抗體復合物使壁細胞受損。因為細胞的不斷破壞抗原不斷釋放于是抗體也就不斷產生，致使炎癥慢性化。如果反應持續進行最終因胃黏膜萎縮(胃萎縮)抗原消耗殆盡，免疫反應也就終止。因細胞更新率低下隨之產生腸上皮化生及假幽門腺化生。

　　15.其他細菌、病毒感染

各種急性傳染病可引起急性胃炎、慢性傳染病如肝炎和結核對胃的影響也引起了人們的注意。此外，其他病毒感染如單純皰疹病毒感染也與胃炎有關。

　　根據以上事實不難看出慢性胃炎是由于各種有害因素作用于易感人體而形成。雖然病因不同而病理過程可能相似，由輕到重，由淺表到萎縮。淺表性胃炎的炎癥細胞浸潤腺頸部較多，病理上可見到炎癥細胞穿過腺頸部。作者認為此一病理改變在胃炎發展的病理過程中具有重要意義。腺頸部是腺體的生發中心，炎癥引起腺頸部細胞的破壞，細胞更新率下降。導致腺體不可逆的改變，最終形成萎縮性胃炎。因此，萎縮性胃炎可以看作是各種因素引起胃黏膜病變的最后結局。

　　二、發病機制

　　慢性胃炎的病理變化主要局限于黏膜層，有一系列基本病變，這些病變的程度不同又可分成淺表性胃炎和萎縮性胃炎。

　　1.基本病變

慢性胃炎的病理變化主要在黏膜層，有以下幾種改變：

　　(1)細胞浸潤：

正常胃黏膜固有層僅有極少量的單核細胞，如果比較明顯可認為是病態。淋巴細胞漿細胞常見于慢性炎癥。中性粒

細胞常見于急性炎癥，或慢性炎癥的活動期。嗜酸細胞比較少見。

　　(2)白細胞游走(1eucopedesis)：

在腺窩上皮或腺管上皮細胞間，可見3～5成團的白細胞向外移動，與周圍的細胞境界清楚，最后排出到腺窩或胃腔。此種現象說明炎癥有活動性。

　　(3)管型(cast)：

管型有3種：

　　①主要由中性粒細胞構成，在急性炎癥時白細胞游走，排出到腺窩而成。

　　②腺細胞變性排出到腺窩而成。也有人認為腺細胞管型是人為的，由于取活檢時黏膜受活檢鉗的壓擠而成。作者曾用離體胃做實驗，在同一部位，同時用活檢鉗及手術刀取黏膜，結果兩塊組織都有管型，說明管型并非因鉗子壓擠而成。

　　③黏液管型系因黏液分泌過多，堆積于腺窩內而成。

　　(4)核分裂象：

正常黏膜約每12個腺窩可見1個核分裂象，多在頸部。炎癥或其他損傷時核分裂象明顯增多，說明細胞分裂加速。

　　(5)囊性變：

由于腺管的破壞、修復、萎縮及纖維化使腺窩頸部發生梗阻，引起腺管的繼發性單純性擴張而形成囊。正常時偶爾可見，在萎縮性胃炎時最多見。

　　(6)腺管頸部及腺窩部毛細血管非常脆弱

受炎癥的影響常可見血管擴張或出血。肉眼可見小出血點或出血性糜爛，如出血范圍廣泛，可造成頸窩固有層血管的廣泛破裂，前者意義不大，后者可造成糜爛或大量出血。

　　(7)腺管頸部進行性壞死：

急性炎癥、手術后或慢性炎癥活動期，常見頸部細胞壞死。范圍或大或小，同時有中性粒細胞浸潤，嚴重時頸部以上黏膜脫落，形成或大或小的糜爛。腺窩內常見管型。因此管型常是頸部壞死的一個線索。

　　(8)腺萎縮：

腺體變短數目減少。主細胞壁細胞減少甚至消失。

　　(9)纖維化：

胃黏膜也像其他黏膜一樣，纖維化是組織破壞后的修復過程。在腺萎縮時最常見。正常黏膜固有層雖可見極少量的膠原纖維和成纖維細胞，但無纖維化的表現。

　　(10)腺窩增生：

腺窩層迂曲，不整齊，常見于腺管萎縮之后。

　　(11)假幽門腺化生：

胃體腺萎縮之后常出現類似幽門腺的黏液腺，稱為假幽門腺(圖12)。

　　(12)腸上皮化生：

慢性胃炎特別萎縮性胃炎常伴有腸上皮化生。少數見于淺表性胃炎，偶見于正常黏膜。輕重不一但典型者與腸絨毛無異。

　　(13)貯留病變：

在血色病病人的胃底黏膜固有層中，可見血鐵素沉著，但無炎癥現象，主細胞內亦可見色素。淀粉樣變性病人黏膜內可見淀粉樣物質沉著，甚至形成腫瘤樣結節。原發性者常伴腺萎縮，但無炎癥表現。萎縮性胃炎或老年人常有脂肪沉著。

　　(14)淋巴濾泡增生：

正常在黏膜基底部偶可見淋巴濾泡，腺體萎縮后淋巴濾泡增生，明顯者表面呈結節狀。

　　2.病變程度

根據病變程度及范圍，以往將慢性胃炎分為淺表及萎縮兩型。Whitehead認為這兩型胃炎是同一病理過程的不同階段，只是其病變程度不同而已。

　　(1)淺表性胃炎：

病變局限在黏膜的上1/3，即在腺窩層而不影響腺管部分，因炎癥的影響上皮層變性壞死，重者剝脫形成糜爛甚至出血。核分裂象明顯增多，上皮增厚。在腺窩固有層有多數細胞浸潤，白細胞游走，腺窩內有各種管型。此外還可見充血或出血，頸部細胞壞死，腺窩層細胞剝脫形成糜爛。偶爾可見囊性變。

　　(2)萎縮性胃炎：

炎癥變化與淺表胃炎相似，惟范圍擴大可波及黏膜全層;另外主要的病變是腺體數目減少甚至消失。Whitehead將萎縮性胃炎分為3度：

　　①只1～2組腺管消失者為輕度。

　　②全部消失或僅留1～2組腺管者為重度。

　　③介于兩者間者為中度(國內分級見胃黏膜活檢)。

　　漿細胞浸潤主要在上層，淋巴細胞及濾泡主要在下層。多數漿細胞屬于IgG類，在嚴重病例特別合并惡性貧血者，可見帶IgG的漿細胞。Russel體也常見(由漿細胞發展成的嗜酸小體)，其中含糖蛋白說明漿細胞功能障礙。

　　有時腺萎縮不明顯但細胞浸潤波及黏膜全層。有人稱之為間質性胃炎。腺管萎縮后空隙被單核細胞充填。用網織纖維染色常可見結締組織塌陷，用這種方法容易確定腺體萎縮。腺體消失部分被分泌黏膜的假幽門腺所代替。

　　腸上皮化生在萎縮性胃炎時很常見，輕者只見少量的杯細胞，重者可見大量典型的腸絨毛上皮。此外尚可見帕內特細胞及嗜銀細胞。腺窩增生屈曲延長。黏膜肌正常或增厚。黏膜全層變薄。

　　萎縮的變化可以很廣泛，可以表現為全胃萎縮，即胃萎縮，也可以局限于一部，又稱局灶性萎縮。此外尚可見脂肪細胞堆積。

　　以上所述淺表及萎縮性胃炎的病理變化，系指胃體炎癥而言。如炎癥發生在胃竇則情況不同。因為正常胃竇黏膜即可見較多的單核細胞。判定有無炎細胞浸潤就比較困難。Benedict意見細胞浸潤須超過黏膜的2/3始有意義。確定萎縮性胃炎更是困難，因為正常幽門腺腺窩占整個黏膜層的1/2。腺短而稀疏，故診斷萎縮性胃炎時應有1/3的腺體消失方有把握。病變局限于竇部時有人稱為胃竇炎。這一診斷只能說明病變的部位，不能說明病變的性質和程度。

　　3.病變活動性

“活動”一詞是指中性多形核細胞浸入胃黏膜固有層、胃小凹上皮及表面上皮，嚴重浸潤可形成陷窩膿腫及上皮變性、黏液形成減少。活動性可依中性粒細胞浸潤的程度進行分級，輕度是指浸潤累及1/3胃小凹和表面上皮，1/3～2/3為中度，2/3以上則稱為重度。“非活動”一詞則是指無或很少中性多形核細胞浸潤。

　　4.細菌的有無

用Warthin-Starry法染色，慢性胃炎常有Hp感染的存在。

　　慢性胃炎的分類方法很多，難以一一介紹。茲簡單介紹Schindler、Wood、Whitehead、Strickland 4種分類方法以及悉尼世界胃腸病會議的分類法。

　　(1)Schindler把慢性胃炎分為原發與繼發兩類

原因不明者屬原發性，合并胃潰瘍、胃癌及作過胃手術者為繼發性。原發性者又分為淺表、萎縮及肥厚3型。關于肥厚性胃炎的問題，多年實踐的結果未能用活組織檢查證實，故不常用。

　　(2)Wood利用盲目吸引法取黏膜

將慢性胃炎分為3型：①淺表型;②萎縮型;③胃萎縮。這種方法雖然簡單但取黏膜時不能定位，影響其診斷的準確性，纖維胃鏡逐漸推廣以后，盲目吸引法即將完成其歷史使命。

　　(3)Whitehead按病變部位

組織變化及病變急慢進行分類，比較全面。

　　(4)Strickland將慢性胃炎分為A、B兩型

其依據是：壁細胞抗體(PCA)陽性，炎癥主要在胃體部者為A型;PCA陰性，炎癥主要在胃竇部者為B型。我院100例萎縮性胃炎分析發現，無論PCA陰性或陽性炎癥很少局限于胃竇或胃體，與Strickland分類不完全一致。因此，此標準與國內情況不完全符合。

　　Strickland分型的意義：①用以解釋萎縮性胃炎的發病機制，認為A型胃炎屬于自身免疫病;②與預后有關，B型胃炎有10%的惡變率，而A型較少癌變;③在白種人PCA陽性與惡性貧血關系密切，隨訪過程中發現惡性貧血者占16%。

　　(5)1988年Wyatt和Dixon將慢性胃炎大體分為自身免疫性(autoimmune)

細菌性(bacterial)和化學性損傷(chemical damage)。

　　(6)悉尼世界胃腸病學會分類

1990年8月第九屆世界胃腸病學會大會上，Misiewicz等提出了悉尼系統——一種新的胃炎分類法(圖17)。此分類法是由組織學和內鏡2部分組成。組織學以病變部位為核心，確定3種基本診斷：①急性胃炎;②慢性胃炎;③特殊類型的胃炎。

　　而以病因學和相關因素為前綴，組織形態學描述為后綴，并對腸上皮化生，炎癥的活動性、炎癥、腺體萎縮及Hp感染分別給予程度分級。內鏡部分以肉眼所見的描述為主，并區分病變程度，確定7種內鏡下胃炎的診斷即：①紅斑滲出性胃炎。②平坦糜爛性胃炎。③隆起糜爛性胃炎。④萎縮性胃炎。⑤出血性胃炎。⑥反流性胃炎。⑦皺襞肥大性胃炎。

　　悉尼分類把病因，相關病原、組織學(包括Hp)及內鏡均納入診斷，使診斷更為全面完整。所訂項目比較詳細，要求具體，有利于胃炎的臨床與病理研究的標準化。但還存在一些問題有待于進一步解決：臨床診斷和病理診斷常不完全一致的矛盾如何解決;內鏡描述要求過于詳細具體，雖有助于內鏡診斷的標準化，但對臨床工作者來說又不易做到;慢性胃炎病因多種多樣，由臨床醫師綜合臨床及各項輔助檢查作出準確診斷，恐怕也很難做到，因此病因作為組織學診斷的前綴需要進一步研究。

　　1994年來自世界不同國家的20位病理學家在Houston對應用4年的悉尼系統進行重新評價，目的有兩個，一是建立一個統一的胃炎標準，第二是確定定義和努力解決與悉尼系統應用有關的問題。

　　為了準確判定Hp的存在與否，活檢的部位至少應在5個區域進行即：距幽門輪2～3cm的胃竇大彎、胃竇小彎(A1、A2);距胃角大約4cm的體小彎(B1);距賁門大約8cm的胃體中部大彎(B2);及胃角切跡(IA)。可根據需要增加部位。