一、發(fā)病原因

　 　1.胃腸運(yùn)動(dòng)的生理學(xué)

胃的運(yùn)動(dòng)功能有三：儲(chǔ)存食物;研磨攪拌食物使之成為細(xì)顆粒并與胃液充分混合;以最適宜于小腸消化吸收的速度緩慢地、小量地把食糜向小腸排入。

　　胃壁的平滑肌有縱行、環(huán)行和斜行三層，以環(huán)行肌最厚，收縮也最有力，在胃的各部分中胃竇部環(huán)行肌最發(fā)達(dá)，收縮活動(dòng)也最活躍。因此，胃竇的運(yùn)動(dòng)功能是胃排空的主要?jiǎng)恿Α?/p>

　　胃的運(yùn)動(dòng)有兩種基本形式：胃的緊張性收縮和胃的蠕動(dòng)。胃的緊張性收縮在已排空了的胃表現(xiàn)尤為明顯，可使胃腔內(nèi)具有一定壓力，維持胃與十二指腸之間的壓力梯度，有助于消化間期胃液的排空;胃的蠕動(dòng)可分為消化期的胃排空運(yùn)動(dòng)和消化間期的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migrating motor complex，MMC)。食物進(jìn)入胃后約5min，胃排空運(yùn)動(dòng)即開(kāi)始，蠕動(dòng)波由賁門(mén)開(kāi)始，以3次/min的頻率傳播向胃竇，再至幽門(mén)。通常一個(gè)蠕動(dòng)波可將1～3ml細(xì)小顆粒食糜排入十二指腸，直徑大于1mm的顆粒常常不能通過(guò)幽門(mén)。消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)發(fā)生于胃排空之后，呈現(xiàn)為一種規(guī)律性的周期性的一組強(qiáng)烈的收縮活動(dòng)，這種收縮活動(dòng)一般起源于胃竇或十二指腸，向離口方向傳播，可傳播到近端結(jié)腸。收縮活動(dòng)的頻率在胃竇部為3次/min，在十二指腸部為11次/min。收縮活動(dòng)的傳導(dǎo)速度約2～5cm/min。MMC一般餐后4～6h才能發(fā)生，以后每隔2h左右發(fā)生1次，每次MMC發(fā)生時(shí)常常伴隨胃液、膽汁和胰液大量分泌以及一些胃腸激素(如胃動(dòng)素)的分泌高峰。MMC的發(fā)生過(guò)程分為3期，Ⅰ期為靜息期，約占周期的50%，Ⅱ期呈現(xiàn)間斷的收縮活動(dòng)約占周期的40%，Ⅲ期為一組連續(xù)的收縮活動(dòng)，約占周期的10%。進(jìn)餐可終止MMC。關(guān)于MMC的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，許多研究提示與自主神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸激素的周期性釋放(尤其是胃動(dòng)素)和消化液的分泌過(guò)程有關(guān)。MMC的功能是將消化間期的胃內(nèi)容物(如咽下的唾液、胃黏液、胃黏膜的脫落物、食物殘?jiān)约拔幢幌墓腆w食物)排入小腸，并促進(jìn)小腸的排空。在正常情況下食物在小腸的停留時(shí)間約3～8h。MMC的異常可引起消化間期胃液和十二指腸液滯留、小腸排空延遲和細(xì)菌在小腸和上消化道過(guò)度繁殖。

　　2.糖尿病患者胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙的特征

　糖尿病患者胃排空延緩已為許多研究所證實(shí)，而對(duì)糖尿病患者消化間期的胃腸功能障礙研究較少。北京同仁醫(yī)院通過(guò)對(duì)51例糖尿病患者消化間期胃腸運(yùn)動(dòng)功能的研究，發(fā)現(xiàn)約70%的糖尿患者存在消化間期胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。這些運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為MMC Ⅲ期缺失，其中以胃竇Ⅲ期缺失最為明顯，而代之以Ⅱ期持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以及胃竇部收縮力減弱。除了胃排空和MMC異常外，糖尿病患者胃電活動(dòng)也存在明顯的異常。胃體部和心臟一樣也存在具有起搏功能的組織，它能產(chǎn)生自發(fā)的節(jié)律性電活動(dòng)，即慢波電位。正常慢波電位的頻率是3次/min。糖尿病患者常常表現(xiàn)為胃動(dòng)過(guò)速(超過(guò)4～5次/min，并持續(xù)1min以上)、胃動(dòng)過(guò)緩(低于2次/min，并持續(xù)1min以上)或混合性胃電節(jié)律紊亂(胃動(dòng)過(guò)速與胃動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn))。

　　盡管許多糖尿病患者存在胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，但較少出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，胃腸運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度與年齡、病程、臨床表現(xiàn)和一些常見(jiàn)的并發(fā)癥(如腎臟、外周神經(jīng)、眼底病變等)缺乏明顯的一致關(guān)系，胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙的出現(xiàn)常常早于臨床癥狀和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　正常的胃腸運(yùn)動(dòng)受許多因素的調(diào)節(jié)，包括胃腸道縱向和環(huán)狀肌層的固有性質(zhì)，腸外和腸內(nèi)神經(jīng)因素及內(nèi)分泌和旁分泌物質(zhì)的作用等。特別重要的是腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)正常胃腸運(yùn)動(dòng)起主要調(diào)節(jié)作用。

　 　1.糖尿病自主神經(jīng)病變

糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥。約見(jiàn)于50%的糖尿病患者。自主神經(jīng)病變常波及消化道，引起食道、胃、小腸、大腸等器官運(yùn)動(dòng)功能障礙。可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、飽脹、腹痛、腹脹、燒心、吞咽困難、腹瀉、便秘等。其中尤以糖尿病胃輕癱為突出現(xiàn)象。

　　2.糖代謝和內(nèi)分泌功能紊亂

有證據(jù)表明，胃排空受血糖濃度的調(diào)節(jié)，1型和2型糖尿病患者的血糖濃度與胃排空速度之間的關(guān)系是可逆的。使正常人造成高血糖，壓力測(cè)定的結(jié)果顯示：胃竇壓力波振幅降低，MMCⅢ期胃竇活動(dòng)異常及幽門(mén)壓力波振幅增高等，故高血糖可能對(duì)糖尿病胃輕癱患者非消化性固體顆粒食物的胃排空有延遲作用。此外，高血糖能抑制迷走神經(jīng)活動(dòng)，這可能是自主神經(jīng)功能障礙的另一重要原因。另外，糖尿病胃電活動(dòng)的異常可能與高血糖有關(guān)，健康人使血糖達(dá)到12.88mmol/L時(shí)，可引起明顯的胃動(dòng)過(guò)速，表明血糖變化即可破壞正常起搏點(diǎn)的活動(dòng)。對(duì)有惡心癥狀的1型糖尿病患者研究后發(fā)現(xiàn)，血糖濃度超過(guò)12.6mmol/L的患者存在胃電節(jié)律紊亂占75%，而血糖控制在6.72mmol/L以下時(shí)僅38%出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂。另有研究表明內(nèi)源性前列腺素可能引起胃慢波節(jié)律紊亂的形成。內(nèi)源性前列腺素可能破壞狗的慢波節(jié)律，而吲哚美辛可防止由高血糖引起的健康志愿者出現(xiàn)的胃動(dòng)過(guò)速。可見(jiàn)糖尿病胃輕癱患者，至少有一個(gè)類(lèi)型的慢波節(jié)律紊亂與內(nèi)源性前列腺素有關(guān)，并可被前列腺素的合成抑制劑所糾正。

　　3.其他因素

糖尿病所致微循環(huán)障礙，是引起并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。已有研究表明，2型糖尿病患者，不論其經(jīng)胃鏡檢查及病理證實(shí)為正常胃或慢性淺表性胃炎，用激光多普勒血流儀(瑞典產(chǎn))內(nèi)鏡探頭從內(nèi)鏡活檢孔直接測(cè)定胃黏膜血流量(GMBF)，均明顯低于無(wú)糖尿病的健康人及慢性淺表性胃炎的GMBF，黏膜活檢電鏡證明胃黏膜血管基底膜明顯增厚、內(nèi)皮細(xì)胞顯著腫脹。揭示糖尿病微血管病變?cè)跓o(wú)消化道癥狀的“正常胃”患者已經(jīng)存在。微循環(huán)障礙也會(huì)影響自主神經(jīng)和腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的微循環(huán)灌注，對(duì)胃輕癱的發(fā)生和發(fā)展可能起促進(jìn)作用。