意識(shí)障礙鑒別
腦干反射是確定意識(shí)障礙患者損害部位的關(guān)鍵。
1.一般而言，
患者處于昏迷狀態(tài)而腦干反射正常，則提示雙側(cè)大腦半球廣泛的損害或功能異常。
2.瞳孔大小、形狀與對(duì)光反應(yīng)正常，
提示小腦上部司瞳孔縮小的動(dòng)眼神經(jīng)的副交感傳出纖維完整(此反射弧的傳入纖維是視神經(jīng))。
瞳孔小于2mm時(shí)難以評(píng)價(jià)對(duì)光反應(yīng)，室內(nèi)光線過(guò)強(qiáng)也不好查瞳孔對(duì)光反應(yīng)。雙側(cè)等大有光反應(yīng)的圓形瞳孔(直徑2.5～5mm)往往可以排除中腦損害。
瞳孔散大(大于5mm)，無(wú)對(duì)光反應(yīng)或很差，可能是中腦的損害(在同側(cè));或是天幕疝壓迫中腦和(或)動(dòng)眼腦神經(jīng)。單側(cè)瞳孔散大常提示同側(cè)占位性病變，但偶爾發(fā)生在對(duì)側(cè)，這是因中腦被推向?qū)?cè)的天幕邊緣而受壓的緣故。
橢圓形和輕度偏離中心的瞳孔(瞳孔異位)常伴隨早期中腦和動(dòng)眼神經(jīng)受壓。雙側(cè)瞳孔散大和對(duì)光反應(yīng)消失提示中腦嚴(yán)重受損，而且多半是由于天幕疝壓迫所致，也可能是抗膽堿能藥物中毒。
雙側(cè)小瞳孔有對(duì)光反應(yīng)，但不是針尖樣瞳孔(直徑1～2.5mm)，提示代謝性腦病或深部的雙側(cè)半球病損(如腦積水或丘腦出血)，它是由于丘腦發(fā)出的交感神經(jīng)纖維受到毀損。巴比妥酸鹽中毒引起深昏迷也可產(chǎn)生類(lèi)似的小瞳孔。雙側(cè)極小的(小于1mm)但有對(duì)光反應(yīng)的瞳孔提示麻醉劑過(guò)量，但也可能見(jiàn)于急性廣泛的雙側(cè)腦橋出血。
3.檢查眼球運(yùn)動(dòng)可以評(píng)估腦干廣大區(qū)域的功能。
先應(yīng)提眼瞼進(jìn)行觀察，注意眼球靜止?fàn)顟B(tài)下的位置和眼球有無(wú)自發(fā)運(yùn)動(dòng)。靜止?fàn)顟B(tài)下雙眼呈水平分離性偏斜是正常打瞌睡的眼球位置。靜止時(shí)眼內(nèi)收，提示為展神經(jīng)損害所致外直肌癱瘓，代表腦橋受損。顱內(nèi)壓升高時(shí)往往發(fā)生雙側(cè)展神經(jīng)麻痹，此系假性定位征。靜止時(shí)眼外展，常伴隨同側(cè)瞳孔散大，提示由于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹而致內(nèi)直肌癱瘓，幾乎所有的垂直性眼軸分離或眼球不同向偏斜是由于腦橋或小腦損害所致。伴第三腦室擴(kuò)大的腦積水，雙眼球位置常低于水平線，此稱(chēng)之為“落日征”(sun set sign)。
昏迷中的自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)多半為雙眼水平性浮動(dòng)。這種運(yùn)動(dòng)表明小腦和腦橋受損害，與正常的反射性眼球運(yùn)動(dòng)意義相同。“眼球浮動(dòng)”(ocular bobbing)是指雙眼快速向下運(yùn)動(dòng)和緩慢向上運(yùn)動(dòng)的一種狀態(tài)，表明雙眼水平運(yùn)動(dòng)機(jī)制受到損毀，系雙側(cè)腦橋病損的特點(diǎn)。
“眼球下沉”(ocular dipping)是指在具有正常反射性水平注視的患者中出現(xiàn)的一種緩慢向下運(yùn)動(dòng)，并隨后發(fā)生雙眼較快速向上運(yùn)動(dòng)。眼球下沉尤其多見(jiàn)于彌漫性缺氧損傷了大腦皮質(zhì)的患者，并可能是出現(xiàn)持續(xù)性向上或向下注視。在丘腦和中腦上部損傷時(shí)，雙眼可能向下、向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)。
“玩偶眼”或頭眼運(yùn)動(dòng)的檢查是先慢后快地從一側(cè)向另一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或垂直轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，可誘發(fā)出與頭運(yùn)動(dòng)方向相反的反射性眼球運(yùn)動(dòng)。這些反應(yīng)是起源于迷路、前庭核和頸部本體感受器的腦干反射運(yùn)動(dòng)。在清醒的人中由大腦半球控制的視覺(jué)注視，正常地抑制了這些反射。反射性水平運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元通道需要展神經(jīng)核旁區(qū)域的完整，并通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束(MLF)與對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)相配合完成。
檢查反射性眼球運(yùn)動(dòng)可獲得兩種信息。首先，由雙側(cè)半球病損或早期代謝或藥物抑制引起的意識(shí)障礙，雙眼容易出現(xiàn)與轉(zhuǎn)頭方向相反的從一側(cè)轉(zhuǎn)向另外一側(cè)的運(yùn)動(dòng)。此系受損傷的大腦半球?qū)?cè)對(duì)腦干反射的抑制解除了。嗜睡的患者，開(kāi)始2～3次的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)引起雙眼向相反方向的運(yùn)動(dòng)，隨眼球的運(yùn)動(dòng)后，這種手法本身可造成患者覺(jué)醒和反射性運(yùn)動(dòng)停止。其次，充分的頭眼聯(lián)合運(yùn)動(dòng)證明從高頸脊髓、延髓到中腦的腦干神經(jīng)通道是完好的(高頸段脊髓和延髓是由轉(zhuǎn)頭本身引起的前庭和本體感覺(jué)輸入沖動(dòng)的起始部位；中腦是動(dòng)眼神經(jīng)的發(fā)出部位)。因此，頭眼反射檢查手法是證明腦干神經(jīng)通道功能完整。
完全缺乏眼球內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，表明同側(cè)中腦(動(dòng)眼神經(jīng)損害)或MLF介導(dǎo)反射性眼球運(yùn)動(dòng)的通道被損傷(如核間性眼肌麻痹)。動(dòng)眼神經(jīng)損害常伴有瞳孔散大和靜止時(shí)眼球水平偏斜;而MLF受累時(shí)，這2種表現(xiàn)均不存在。轉(zhuǎn)頭時(shí)引起眼內(nèi)收原本就較眼外展運(yùn)動(dòng)困難，故對(duì)玩偶眼檢查時(shí)出現(xiàn)輕度的對(duì)稱(chēng)性異常應(yīng)當(dāng)慎重解釋。
對(duì)前庭器功能檢查的變溫試驗(yàn)(前庭眼反射)，對(duì)頭眼試驗(yàn)是一種有用的輔助檢查。
靜止時(shí)的眼球聯(lián)合偏斜或轉(zhuǎn)頭時(shí)的雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)不完全，表明注視麻痹側(cè)的腦橋損害或者是對(duì)側(cè)額葉損害。這種現(xiàn)象可被概括為“雙眼注視半球損害側(cè)和偏離腦干損害側(cè)”。伴發(fā)于額葉損害出現(xiàn)的眼偏斜通常能被快速轉(zhuǎn)頭所克服。癲癇也可引起相反的眼球偏斜伴節(jié)律性、痙攣性眼球向注視側(cè)的運(yùn)動(dòng)，偶爾還會(huì)出現(xiàn)雙眼矛盾地偏離半球病灶側(cè)，即“走錯(cuò)路的眼睛(wrong-way-eyes)”。
當(dāng)藥物抑制了眼反射性運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)用手法檢查的結(jié)果要十分慎重解釋。通常雙眼常隨頭轉(zhuǎn)動(dòng)，但在藥物中毒時(shí)，當(dāng)頭被轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)而眼球好像被固定在原位不動(dòng)，因此容易被誤診斷為腦干的損害。這些藥物如苯妥英、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、巴比妥酸鹽中毒，偶爾酒精、吩噻嗪、神經(jīng)肌肉阻斷劑中毒也會(huì)抑制雙眼反射性運(yùn)動(dòng)。瞳孔大小正常和對(duì)光反射存在可將大多數(shù)藥源性意識(shí)障礙與腦干損害區(qū)別開(kāi)來(lái)。
4.雖然單獨(dú)檢查角膜反射用處不大，
但可以證實(shí)眼運(yùn)動(dòng)的異常，因?yàn)榻悄し瓷湟灿匈?lài)于腦橋神經(jīng)通道的完整。
5.觀察意識(shí)障礙患者的呼吸型式，
對(duì)診斷有一定幫助。淺而慢且有時(shí)間節(jié)律的呼吸提示代謝性疾病或藥物中毒。快而深的呼吸常提示代謝性酸中毒，但也可能見(jiàn)于腦橋及中腦平面的病損。陳-施呼吸具有典型的周期，終止時(shí)具有短暫的呼吸暫停期，提示雙側(cè)半球彌散性損害或代謝性抑制。
6、病人出現(xiàn)昏迷時(shí)
需與下面幾種特殊意識(shí)障礙鑒別：
1】去皮質(zhì)綜合征
(decorticate syndrome) 由于大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞大量破壞或變質(zhì)，功能喪失，皮質(zhì)下功能相對(duì)未受損或得到恢復(fù)，此時(shí)病人無(wú)意識(shí)，但有醒睡周期。同時(shí)無(wú)語(yǔ)言，能睜眼，眼球能轉(zhuǎn)動(dòng)，四肢肌張力高，有回縮動(dòng)作和防御動(dòng)作，有吸吮、咀嚼、握持反射，出現(xiàn)去皮質(zhì)姿勢(shì)。常見(jiàn)于昏迷的恢復(fù)期，不要誤認(rèn)為病人仍處于昏迷狀態(tài)。
2】運(yùn)動(dòng)不能性緘默
(akinetic mutism) 又稱(chēng)醒狀昏迷。腦干上升激活系統(tǒng)部分破壞所致，病人覺(jué)醒狀態(tài)降低，緘默不語(yǔ)，不運(yùn)動(dòng)，大小便失禁，但定向反應(yīng)存在，植物神經(jīng)反應(yīng)可正常，疼痛部分消失，仍保留吞咽、咀嚼反射，常有去大腦強(qiáng)直。
3】 閉鎖綜合征
(locked-in syndrome) 腦橋腹側(cè)損害，損及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束，使病損以下運(yùn)動(dòng)傳出功能喪失，此時(shí)病人能睜眼閉眼，不能水平運(yùn)動(dòng)，能垂直運(yùn)動(dòng)，可通過(guò)睜閉或眼球垂直運(yùn)動(dòng)來(lái)回答“是”或“不是”。由于未損及上升激活系統(tǒng)，病人意識(shí)并無(wú)障礙，但無(wú)自發(fā)語(yǔ)言，故又稱(chēng)假性昏迷。
4】持續(xù)性植物神經(jīng)障礙
(persistent vegetative disturbance) 大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下?lián)p害，致病人意識(shí)障礙，無(wú)語(yǔ)言，無(wú)各種活動(dòng)，并有植物神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)(植物人)。
