對尿崩癥者應(yīng)積極尋找病因、觀察是否存在垂體其他激素缺乏。
1.血管加壓素不適當分泌綜合征(syndrome of inapproprite antidiuretic hormone，SIADH) SIADH在兒童常是醫(yī)源性的。有些由于輸液不當，輸入低張液過多。SIADH可發(fā)生于顱內(nèi)病變?nèi)缒X膜炎，腦腫瘤，頭部創(chuàng)傷等。兒童結(jié)核性腦膜炎是可出現(xiàn)AVP分泌增多伴低鈉血癥，預(yù)示病情嚴重和預(yù)后不良。當下丘腦和垂體術(shù)后的第二期可出現(xiàn)AVP分泌增多。兒童用dDAVP治療中樞性尿崩癥或遺尿時藥物過量亦可發(fā)生。其他較少見的原因可見于肺部疾患，肺阻塞疾病，機械高壓通氣和一些藥物如卡嗎西平及化療藥物。
SIADH的主要臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嘔吐，頭疼等，早期開始可有疲乏。主要由于腎水重吸收過多引起水潴留，體液容量過大，水中毒和低鈉血癥，血漿滲透壓降低，同時排出高滲性尿和尿排鈉增多。當SIADH是慢性發(fā)生低血鈉時多無明顯癥狀，血Na<120mmol/L。如果不適當?shù)妮斎氲蛷堃菏寡c較快的低于130mOsm/kg時，會發(fā)生驚厥和昏迷，特別小年齡兒童，患兒腎功能正常。
2.腎性尿崩癥 腎性尿崩癥是由于AVP抵抗，有遺傳性和獲得性，遺傳性患病較少而病情較重，且兒童比成人多見。
(1)先天性X連鎖腎性尿崩癥：為顯性遺傳，多為男孩發(fā)病。本病為AVP V2受體基因突變。V2受體是在腎臟激活腺苷環(huán)化酶，其受體的缺陷為G蛋白-α單位的異常。由于AVP抵抗腎臟產(chǎn)生大量低滲性尿液，尿滲透壓常在50～100mOsm/kg。本病常在出生后斷奶時發(fā)生癥狀，有明顯的多飲多尿，渴感難以滿足，出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐和脫水，常容易誤診為感染。患兒寧愿飲水不肯吃高熱量固體食物。如未能及時診斷和治療，患兒出現(xiàn)生長障礙。喂水不足經(jīng)常反復(fù)發(fā)生脫水，引起不同程度的智能落后。X線顱骨片常可見到額葉及基底節(jié)鈣化。發(fā)生鈣化的原因除與嚴重脫水有關(guān)外，還可能由于AVP抵抗，血中AVP濃度增高，AVP的V1和V3受體正常，通過一些獨特的作用引起腦鈣化。較大兒童因夜間尿多而自動減少食物的攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良引起生長障礙。另外由于長期大量飲水和排出大量尿液，可發(fā)生不明顯的腎盂及輸尿管積水和膀胱擴張。
(2)先天性常染色體隱性遺傳腎性尿崩癥：本病為腎小管上皮細胞主管水通道的蛋白質(zhì)中aquaporin-2基因突變。這種突變損傷管腔膜對水的滲透性，使腎小管內(nèi)的濾過液不能重吸收，引起多尿。曾報告一例aquapolin-2突變患者尿中aquaporin-2增多。測尿中aquaporin-2可用于與中樞性尿崩癥的鑒別。
(3)獲得性尿崩癥：比較常見，多是由于鋰或四環(huán)素影響AVP刺激cAMP的作用，接受鋰治療者約50%可損傷尿濃縮功能，10%～20%發(fā)展為臨床尿崩癥，并常伴有腎小球濾過率減低。鋰可能損傷AVP刺激腺苷環(huán)化酶產(chǎn)生，使aquaporin基因mRAN在腎集合管的表達，產(chǎn)生多尿。
四環(huán)素用于治療使腎小管上皮細胞水轉(zhuǎn)運功能被抑制。其他多囊腎，鐮狀細胞病也損傷腎濃縮功能。蛋白質(zhì)和鈉攝入減少亦可引起腎髓質(zhì)張力減低發(fā)生尿崩癥。
3.精神性煩渴癥與CDI的臨床特點
(1)精神性煩渴癥：以女性多見，常有精神因素。尿量多變，夜尿增多不如白晝。可伴其他神經(jīng)官能癥主訴。長期強迫水化可使腎皮-髓質(zhì)的滲量梯度被洗脫，ADH作用于腎小管后雖然水通道開放，但腎間質(zhì)內(nèi)無高滲狀態(tài)存在，水不能吸收，尿液依然濃縮障礙，造成鑒別診斷上的困難。
(2)CDI：是指下丘腦或(和)垂體病變引起ADH分泌釋放不足，臨床特征是在有多尿多飲的同時，生理性ADH分泌刺激因子不能引起適當?shù)腁DH分泌與釋放。
鑒別診斷步驟
(1)測定血漿滲量和(或)血鈉濃度：在自由攝水情況下測定基礎(chǔ)血漿滲量和(或)血清鈉離子濃度，如果分別大于295mOsm/(kg·H2O)或143mmol/L，可排除精神性煩渴癥，診斷過程直接進入第(3)步，以區(qū)別診斷CDI和NDI。在血糖和尿素氮升高時，測定血清鈉濃度更為準確。
(2)奪水試驗：基礎(chǔ)血漿滲量和鈉濃度不增高者，先進行奪水試驗，如果在體重下降5%，血漿滲量和血清鈉濃度升高到295mOsm/(kg·H2O)或143mmoL/L、尿液濃縮，則精神性煩渴癥診斷成立;如血、滲量和血清鈉濃度不能達到上述標準，尿液不能濃縮，診斷程序進入第(3)步。
(3)注射ADH水劑：0.01U/kg，在2h內(nèi)每30分鐘留尿1次。如果最高尿滲量比試驗前增加50%以上，則CDI診斷成立;如果達不到上述標準，再給予0.05U/kg ADH水劑，以區(qū)別部分性與完全性NDI。
(4)測定ADH、血漿及尿滲量：如奪水試驗引起尿液濃縮，則精神性煩渴癥、部分性NDI及不完全性CDI都有可能。這時必須在奪水試驗結(jié)束時,測定血漿ADH水平、血漿滲量及尿滲量，并與血清ADH-血清滲量或血清ADH-尿滲量關(guān)系曲線對照，前者有助于區(qū)別精神性煩渴癥與CDI;后者有助于區(qū)別部分性與完全性NDI。如果血清滲量尚不足以區(qū)別正常與異常ADH反應(yīng)[>295mOsm/(kg·H2O)]，則以0.1mg/(kg·min)速度滴注3%氯化鈉2h，重復(fù)測定血漿滲量與ADH水平。禁水試驗診斷尿崩癥時，有25%左右的患者仍不能明確診斷。鑒別診斷的難點在精神性煩渴癥與部分性CDI的區(qū)別。單次血清ADH測定不能完全區(qū)分上述兩種情況。
(5)1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素試驗：如果測定血清ADH有困難，患者住院試驗性給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素(1-desamino-8-d-arginine vasopressin)25?g，每12小時1次，療程為2天，密切觀察病情變化。如多尿多飲糾正，且不發(fā)生低鈉血癥，CDI診斷成立。如果多尿好轉(zhuǎn)，多飲無變化，或發(fā)生水中毒的表現(xiàn)，極有可能是精神性煩渴癥，立即停止上述治療，測定ADH，明確診斷。如果ADH治療后多尿和多飲都不改善，則為NDI。在某些患者更大劑量的ADH治療可以區(qū)別完全性與不完全性NDI。
(6)測定尿AQP2：Kanno等研究了測定尿液中AQP2對NDI診斷的意義。結(jié)果顯示AQP2的可溶性成分及結(jié)合成分都可在尿中測定。正常人從禁水狀態(tài)轉(zhuǎn)為水負荷后，尿中AQP2顯著下降，給予去氨基加壓素后，尿AQP2顯著增加。CDI患者給予ADH后的反應(yīng)與正常人相同，但NDI患者則沒有這種反應(yīng)。所以他們認為，尿AQP2測定可用于診斷腎臟對ADH的反應(yīng)性。值得注意的是，有時精神性煩渴癥、CDI及NDI可以并存，這增加了鑒別診斷的復(fù)雜性。Posner等報道1例鋰鹽引起NDI的患者伴發(fā)一過性CDI。Sone等報道1例50歲的患者，精神性煩渴癥引起腎臟皮質(zhì)-髓質(zhì)滲量梯度洗脫，并發(fā)一過性NDI。
