小兒結(jié)核性心包炎鑒別

　　在心前區(qū)聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。

　　不同病因的心包炎臨床表現(xiàn)有所不同，治療亦不同。因此，急性心包炎診斷確立后，尚需進(jìn)一步明確其病因，為治療提供方向，需要與以下常見的心包炎的鑒別診斷

　　1、心包積液

　　一般以符合下列特征者歸入本病：①存在大量的心包積液，并已由UCG證實;②心包積液量在觀察期基本保持穩(wěn)定;③心包積液持續(xù)存在至少3個月以上;④病人已被排除任何全身性疾病，而不論該病是否可能與心包積液有關(guān);⑤系統(tǒng)的病因?qū)W檢查為陰性。本病有時被稱為“慢性滲出性心包炎”、“慢性特發(fā)性心包炎”，但由于在大多數(shù)情況下病人不具有心包炎的表現(xiàn)，因而這些命名逐漸避免使用。本病在心包疾病中的發(fā)生率約為2%～3.5%。 　　臨床多通過常規(guī)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)心影增大，再經(jīng)UCG和全身系統(tǒng)檢查，以及病因?qū)W檢查，排除特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎、風(fēng)濕性心包炎等之后可診斷本病。

　　2、病毒性，心包炎

　　病毒性心包炎近年有增多的趨勢，甚至有人稱“病毒性心包炎為目前心包炎中的首位”。多有以下特點作為診斷線索：①有病毒感染的病史，在病毒感染后l-3周內(nèi)產(chǎn)生心包積液;②可與病毒性心肌炎及(或)心內(nèi)膜炎同時發(fā)生;③心包積液量不太多，可為一過性的，但可以再發(fā)。一般無明顯心包填塞癥狀，積液可為血性;④輕者可毫無癥狀，也可有心前區(qū)隱痛，重者心前區(qū)劇痛，類似心絞痛或心肌梗死;⑤病程較短，一般為6～7周可自行痊愈;○6根據(jù)血清與心包積液的補(bǔ)體結(jié)合試驗效價增高，可作診斷。柯薩奇病毒可從患者糞便與鼻咽部分泌物中分離出，也有助于此病的診斷;○7預(yù)后良好，很少形成縮窄性心包炎。

　　3、化膿性心包炎

　　化膿性心包炎是病情經(jīng)過急重，預(yù)后較差的心包疾病，只有早期診斷與積極治療二方有治愈的希望。致病菌大多為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌、肺炎雙球菌、鏈球菌等。化膿性心包炎常繼發(fā)于下述情況之一所致：①胸腔內(nèi)化膿性感染，如肺炎、膿胸、縱隔膿腫，胸骨、肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包;②血源性(敗血癥)播散至心包;③心包穿人性損傷污染;④腋下膿腫或肝膿腫、蔓延或穿過隔肌引起心包化膿感染。但也有不少未查出原發(fā)病灶。心包滲液為膿性或膿血性，常能找到化膿性細(xì)菌一心包積液培養(yǎng)在病原學(xué)診斷上有重要意義。

　　由于上述原因，所以化膿性心包炎常被原發(fā)病掩蓋，在所有的心包炎中是較易誤診與漏診。化膿性心包炎具有如下特點為診斷線索： ①敗血癥或其他化膿性感染發(fā)生呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降、心動過速等，難以用其他原因解釋時，應(yīng)想到化膿性心包炎的可能;②化膿性感染時，一旦出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)，心臟濁音界擴(kuò)大，應(yīng)及時進(jìn)行B超檢查;③化膿性感染患者一旦出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或兼有心前區(qū)皮膚輕度水腫，體檢發(fā)現(xiàn)心包摩擦音或心包積液征，則大致可確定化膿性心包炎的存在。但不典型病例也可誤診。

　　誤診或漏診的原因可能為：①原發(fā)性感染灶或敗血癥的臨床表現(xiàn)比較突出，以致對心包炎的體征未及注意而致漏診;②起病緩慢，一般中毒癥狀不太嚴(yán)重，或由于病初心包積液中未見有大量膿細(xì)胞，或者心包積液為血性，誤診為結(jié)核性心包炎。對可疑病例應(yīng)進(jìn)行心包積液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以明確診斷。

　　4、風(fēng)濕性心包炎

　　風(fēng)濕性心包炎多發(fā)生于青年人，而中老年人少見。臨床上診斷為單純性風(fēng)濕性心包炎少見，常合并風(fēng)濕性心肌炎與心內(nèi)膜炎，即所謂風(fēng)濕性全心炎，且風(fēng)濕性心肌炎與心內(nèi)膜炎臨床征象較突出。風(fēng)濕性心包炎也常與心臟外風(fēng)濕性病變并發(fā)，如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕性心包炎可為干性(纖維素性)或滲出性(漿液纖維素性入風(fēng)濕病患者突然出現(xiàn)體溫升高、血沉加快、心臟搏動與呼吸明顯加速，提示風(fēng)濕病活動性加重。心包摩擦音常常持續(xù)短暫時間而消失，或時隱時現(xiàn)，因此臨床上可被忽略。風(fēng)濕性心包炎滲出液通常為漿液性，極少為血性，液量一般為少量或中等量，不超過300ml。但偶爾也可為大量，達(dá)到或超過1000ml。如滲液量少通常在2-3周內(nèi)可自行吸收。風(fēng)濕性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘連，不累及整個。已包，不妨礙心臟功能。風(fēng)濕性心包炎與結(jié)核性心包炎的鑒別，主要依據(jù)風(fēng)濕熱的表現(xiàn)，發(fā)病較急、病程較短，以及水楊酸制劑的良好效果和較好的預(yù)后。

　　5、尿毒癥性心包炎

　　國內(nèi)文獻(xiàn)報告尿毒癥患者12.9%-35%合并尿毒癥性心包炎。尿毒癥性心包炎是一種伴有纖維素性滲出物的無菌性炎癥。常發(fā)生于慢性腎炎尿毒癥過程中，一般認(rèn)為由于體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物與酸類蓄積，刺激心包膜而引起纖維素滲出物所致。通常滲出液量較少，主要體征為在心底部、心前區(qū)或局限于狹小的區(qū)域聽到心包摩擦音。患者有不同程度的心前區(qū)疼痛或僅有壓迫感，由于尿毒癥癥狀相當(dāng)明顯，心包本身的癥狀往往不明顯。心包摩擦音常為尿毒癥的后期表現(xiàn)，若尿毒癥的原因為可逆性，則一旦腎功能改善后，心包摩擦音可消失。

　　6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎多發(fā)生在該病的急性期，但也可見于亞急性期或慢性期。心包炎多數(shù)為干性，主要體征為心包摩擦音，痊愈后遺留心包粘連增厚。如發(fā)生心包粘連積液，多為漿液纖維素性，少數(shù)為血性，積液可達(dá)數(shù)百毫升，細(xì)胞分類以中性分葉粒細(xì)胞為主。周圍血液內(nèi)及(或)心包滲出液內(nèi)找到狼瘡細(xì)胞，可確定此病的診斷。本病須與風(fēng)濕性及結(jié)核性心包炎相區(qū)別。游走性關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、血沉加快。腎上腺皮質(zhì)激素治療有顯著療效，與風(fēng)濕性心包炎相似，但根據(jù)特征性的面部紅斑、白細(xì)胞減少、腎臟損害等，應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能性。面部蝶形紅斑及紅斑狼瘡細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)。則可肯定診斷。本病與結(jié)核性心包炎的鑒別，后者常有心包外結(jié)核病、積液量較大、積液中可找到結(jié)核桿菌，本病主要根據(jù)多個器官損害的征象、面部蝶形紅斑及(或)狼瘡細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，血清抗核抗體效價升高等。

　　7、放射性心包炎

　　縱隔X線放射治療后可引起放射性心包炎，有時可引起心包縮窄。在放射治療后經(jīng)過一段潛伏期(4 ~ 6周)然后發(fā)病。可并發(fā)放射性肺炎。發(fā)生率取決于放射部位和劑量的大小。即刻反應(yīng)(數(shù)小時至數(shù)月月起急性心包炎。延遲反應(yīng)(數(shù)月至數(shù)年則可引起急性心包積液、心包縮窄等。遲發(fā)性心包積液多發(fā)生在照射量 40 Gy/S 以上的患者，在放射治療后平均7 ~ 10年，最長達(dá)17年。心包積液為非特異性炎癥滲出液，心包病理活檢亦為非特異性炎癥病變。診斷可根據(jù)放射治療史，心包積液特點和排除其他原因的心包積液而確定。必要時進(jìn)行心肌活檢有助于診斷。

　　8、急性非特異性心包炎

　　本病又稱為特發(fā)性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染后發(fā)生的過敏的反應(yīng)，可能是主要病因。起病多急驟，表現(xiàn)為心前區(qū)痛，呈較劇烈的刀割樣痛，發(fā)熱，呼吸困難等。心包摩擦音是最重要的體征。多在24 ~ 48 h后消失，但也有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月之久的。心包積液一般為小量乃至中等量，很少產(chǎn)生心臟填塞。但也可有大量積液引起心包填塞者。心包積液為漿液性，呈草黃色、暗黃色、葫拍色，也可為血性，細(xì)菌檢查陰性。本病可自行痊愈，但可多次反復(fù)發(fā)作，腎上腺皮質(zhì)激素可有效地控制癥狀，一般不發(fā)展為縮窄性心包炎。對于不典型病例，不經(jīng)過詳細(xì)的檢查與長期觀察，不可輕易作出急性非特異性，已包炎的診斷。此病須與風(fēng)濕性心包炎、結(jié)核性心包炎及急性心肌梗死相鑒別。

　　9、心肌梗死后綜合征

　　心肌梗死后綜合征的發(fā)病機(jī)理可能與自身免疫有關(guān)，病情經(jīng)過良好。典型病例發(fā)生在心。肌梗死后數(shù)周內(nèi)，其主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)發(fā)熱。胸痛、血沉加快、白細(xì)胞增多、心包炎、胸膜炎與肺炎等。此綜合征須與急性。乙肌顧并發(fā)心包炎相區(qū)別，后者心包摩擦音發(fā)生較早(通常在急性心肌梗死后2 ~ 4d出現(xiàn))，持續(xù)時間短較易消失，一般不引起。已包積液;而本綜合征心包摩擦音出現(xiàn)較晚(大約在急性心肌梗死后第2 ~ 11周)，持續(xù)時間較久(7 ~ 10 d或數(shù)周)，有些并發(fā)左側(cè)胸腔積液，有些病例有心包積液。

　　10、心包切開術(shù)后綜合征

　　在心臟手術(shù)(如先天性心臟病手術(shù)、二尖瓣分離術(shù))后 10 d至4周間，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、心包炎、胸膜炎等癥狀。其癥狀輕重不一。發(fā)病機(jī)理認(rèn)為與自身免疫作用有關(guān)。實驗室檢葫白細(xì)胞增多、血沉加快、嗜酸性粒細(xì)胞增多地反應(yīng)蛋白試驗陽性等改變。半數(shù)病例出現(xiàn)心包摩擦音，有些病例則出現(xiàn)心包積液。心包積液未能證明有細(xì)菌存在。癥狀常能自行緩解。本病預(yù)后良好。

　　11、腫瘤性心包炎

　　癌性心包炎近年有增多趨勢，主要見于老年人一動包腫瘤往往為繼發(fā)性，其原發(fā)性腫瘤通常為乳腺癌、支氣管癌與腹腔臟器癌，但身體任何部位的癌瘤均可轉(zhuǎn)移至心包。心包積液常為血性，可為大量，雖經(jīng)反復(fù)穿刺抽液仍可再重新滲出積聚。如患者年齡較大，且體內(nèi)有原發(fā)癌，發(fā)病緩慢隱襲，心前區(qū)疼痛輕微或不明顯，心包積液為血性，應(yīng)考慮心包轉(zhuǎn)移癌的可能性。如在心包積液中找到癌細(xì)胞則診斷明確。有些病例由于癌組織崩潰或混合感染可引起發(fā)熱，如同時原發(fā)癌隱蔽，則須與結(jié)核性心包炎相鑒別。